提供全科醫(yī)療服務(wù)的綜合性醫(yī)院目前仍然是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中流砥柱，但它正在飽受抨擊。臨床醫(yī)療極大的復(fù)雜性、對(duì)醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)和成本的績(jī)效評(píng)估的透明化，以及日趨激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)正在對(duì)傳統(tǒng)觀念發(fā)起挑戰(zhàn)，這種觀念認(rèn)為，任何醫(yī)院都可以在范圍廣泛的各個(gè)臨床?？漆t(yī)療領(lǐng)域長(zhǎng)袖善舞。

以一家平均規(guī)模的美國(guó)綜合性醫(yī)院為例：它約有160張住院床位，平均每天接待大約100名患者。在任意指定的一天中，該綜合醫(yī)院接診的具有相似病情的患者可能只有幾名。與此形成鮮明對(duì)照的是，目前在心臟病、癌癥或神經(jīng)科領(lǐng)域，那些經(jīng)驗(yàn)豐富、術(shù)有專攻的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)卻生意興?。核鼈兠刻炜梢灾委煻噙_(dá)幾百名患者?！皩Ｒ换\(yùn)營(yíng)”的?？漆t(yī)院以及具有低成本結(jié)構(gòu)、有限的復(fù)雜性和范圍集中的高質(zhì)量服務(wù)的門診中心也如雨后春筍般不斷涌現(xiàn)。此類競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的出現(xiàn)正在不斷抬高綜合性醫(yī)院的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，在某些情況下，對(duì)綜合性醫(yī)院的可持續(xù)性也提出了嚴(yán)肅的質(zhì)疑。

雖然傳統(tǒng)的綜合性醫(yī)院在短期內(nèi)不可能消失，但對(duì)于許多此類醫(yī)院來說，卻越來越需要采用一種新的方法——將臨床專科醫(yī)療服務(wù)作為一種組織模式(就像許多企業(yè)按業(yè)務(wù)單元來組織自己的機(jī)構(gòu)一樣)。專攻少數(shù)幾個(gè)專業(yè)學(xué)科使醫(yī)院可以在精心選擇的這些學(xué)科領(lǐng)域吸引大量患者，并通過專業(yè)技能和規(guī)模效應(yīng)獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，那些轉(zhuǎn)型為面向?qū)？漆t(yī)療的醫(yī)院生產(chǎn)率不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量有所改善，醫(yī)師招聘工作更加有效，市場(chǎng)份額也在擴(kuò)大。通過確立范圍集中的專科醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略，醫(yī)院還可以限制它們?cè)诜莾?yōu)先?？祁I(lǐng)域的投資，在從市場(chǎng)營(yíng)銷到新技術(shù)開發(fā)的多個(gè)領(lǐng)域里節(jié)省成本。在有些醫(yī)院里，如果一些醫(yī)療設(shè)施在任何單一的或綜合的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域都不太可能達(dá)到最小效益規(guī)模，院方可能甚至選擇將這些設(shè)施撤掉。

向?qū)？漆t(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型并不僅僅只是在業(yè)務(wù)計(jì)劃和企業(yè)戰(zhàn)略中引入一個(gè)新名詞或空洞的概念。全面實(shí)施?？漆t(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略需要在組織機(jī)構(gòu)、激勵(lì)計(jì)劃、醫(yī)師關(guān)系、業(yè)務(wù)發(fā)展以及在許多支持性職能上(包括IT技術(shù)和人力資源)進(jìn)行真正的變革。為了能在確定重點(diǎn)發(fā)展哪些專業(yè)學(xué)科方面做出明智的決策，醫(yī)院必須對(duì)自己的經(jīng)濟(jì)狀況和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境有深入透徹的了解。此外，以面向?qū)？漆t(yī)療服務(wù)的方式運(yùn)營(yíng)一家醫(yī)院時(shí)，需要采用新的方法來招聘臨床醫(yī)務(wù)人員，設(shè)法使他們的利益與醫(yī)院的利益保持一致，并用新的方法來衡量是否取得了成功。那些已經(jīng)獲得成功的醫(yī)院——無(wú)論是不是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)——都能在醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)成本和服務(wù)效率上大為改觀，同時(shí)也能避免使自己變?yōu)閷？漆t(yī)院、關(guān)閉本院的急診室，或者降低為所在社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的水平。此外，它們還將成為更有力的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)者。

三個(gè)案例

很少有醫(yī)院已經(jīng)充分發(fā)掘了向?qū)？漆t(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型的全部潛力。有許多問題會(huì)使這種轉(zhuǎn)型變得十分復(fù)雜，其中包括：需要努力重新調(diào)整醫(yī)院的結(jié)構(gòu)和體系;領(lǐng)導(dǎo)層需要承擔(dān)對(duì)變革流程的管理責(zé)任;難以收集到支持正確決策所需要的高質(zhì)量數(shù)據(jù);以及許多職工和醫(yī)師對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的反感。耐心也是必不可少的——許多變革可能幾個(gè)月甚至幾年也難以見到成果。

正如對(duì)三個(gè)匿名案例的研究表明的那樣，提供全科醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院在開發(fā)一種專科醫(yī)療服務(wù)模式時(shí)，面臨著一系列挑戰(zhàn)和機(jī)遇。這三個(gè)組織已經(jīng)陷于資源嚴(yán)重不足和患者數(shù)量不斷減少的惡性循環(huán)之中，并且提供高質(zhì)量醫(yī)療以及為所在社區(qū)居民提供他們最需要的服務(wù)的能力也有所下降。

這種惡性循環(huán)通常是從公眾可以獲得有關(guān)醫(yī)院質(zhì)量和定價(jià)的公開信息開始的，這種信息使保險(xiǎn)公司和患者更加具有價(jià)值意識(shí)，并推動(dòng)了能夠吸引最有價(jià)值患者的專科醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)者嶄露頭角。此外，爭(zhēng)奪訓(xùn)練有素的高水平醫(yī)師的競(jìng)爭(zhēng)也愈演愈烈，這些醫(yī)師將對(duì)?？漆t(yī)院和專一化運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院進(jìn)行投資并參與其工作看作是越來越具有吸引力的職業(yè)選擇。在最近一次有250名心臟病診所經(jīng)理參加的集會(huì)上，大約70%的經(jīng)理都表示，他們的診所已經(jīng)被專一化運(yùn)營(yíng)或從事?？漆t(yī)療的醫(yī)院集團(tuán)所收購(gòu)，或者已經(jīng)進(jìn)入了收購(gòu)談判階段。同時(shí)，加入美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)、公共醫(yī)療補(bǔ)助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的費(fèi)用報(bào)銷率也并未像醫(yī)院向他們提供治療的成本那樣快速攀升。

一個(gè)小型醫(yī)院系統(tǒng)

“Capitol City健康網(wǎng)絡(luò)(CCHN)”要為三家各自獨(dú)立的下屬醫(yī)院周邊地區(qū)的100萬(wàn)居民提供醫(yī)療服務(wù)，2006年，它在該市患者就診病例中占有55%的份額。每一家CCHN下屬醫(yī)院都自行決定提供何種醫(yī)療服務(wù)，其結(jié)果是互相重復(fù)設(shè)置和規(guī)模不足。例如，所有這三家醫(yī)院都提供心臟直視手術(shù)，互相重復(fù)設(shè)置的結(jié)果是每家醫(yī)院每年實(shí)施的此類手術(shù)還不足100例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到維持外科醫(yī)生和輔助人員的臨床能力所需的300～400例手術(shù)的要求，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率也比平均水平高出40%。要維持三家醫(yī)院各自獨(dú)立且規(guī)模不足的醫(yī)療計(jì)劃也非常昂貴，CCHN系統(tǒng)心臟直視手術(shù)的運(yùn)營(yíng)每年就要虧損100萬(wàn)美元。

盡管CCHN在幾個(gè)專業(yè)學(xué)科上確實(shí)具有領(lǐng)先水平，但現(xiàn)在這種地位卻岌岌可危。例如，一位“明星級(jí)”的神經(jīng)外科醫(yī)生曾經(jīng)為CCHN吸引來大量患者，但到了2006年，他的患者卻開始流失到采用最新技術(shù)和設(shè)備的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那里。

一家城市社區(qū)醫(yī)院

“Springfield綜合醫(yī)院”是一家擁有400個(gè)床位的城市醫(yī)院。2001年，該院開始進(jìn)行一項(xiàng)耗資3000萬(wàn)美元的急診部擴(kuò)大計(jì)劃。在四年時(shí)間之內(nèi)，它成功地將其市場(chǎng)份額從20%提高到了25%。但是，這家醫(yī)院并未對(duì)它吸引來的新患者在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或保險(xiǎn)公司費(fèi)用報(bào)銷方面的動(dòng)態(tài)變化(以及由此引起的醫(yī)院利潤(rùn)率變化)進(jìn)行認(rèn)真分析。在來擴(kuò)大后的急診部就診的患者中，未投保者的人數(shù)不成比例地大量增加。到2005年底，該院總的利潤(rùn)率已經(jīng)從12% 下滑到了8%。

當(dāng)Springfield綜合醫(yī)院將金錢源源不斷地投入其賠錢的急診部時(shí)，它卻未能對(duì)其利潤(rùn)率很高的脊柱外科部門需要更新改造的手術(shù)室和成像造影設(shè)備進(jìn)行投資，而這種新設(shè)備可以大大提高工作效率，并有助于吸引和留住有價(jià)值的醫(yī)師。其后果是，Springfield綜合醫(yī)院在脊柱外科以及其他許多有利可圖的專業(yè)學(xué)科上的市場(chǎng)份額不斷丟失。

一家高校醫(yī)學(xué)中心

2006年，“Shelbyville大學(xué)醫(yī)院”正努力參與多種醫(yī)學(xué)移植領(lǐng)域的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，其中包括心臟、腎臟、肝臟和骨髓移植。當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)使該醫(yī)院每況愈下，它接診了一些無(wú)利可圖的病例，而且實(shí)施的移植手術(shù)太少，以至于難以保持其臨床醫(yī)療技術(shù)，甚至達(dá)不到推薦的安全標(biāo)準(zhǔn)。例如，2007年，該院僅實(shí)施了8例肝臟移植手術(shù)，比美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)規(guī)定的最低限度還要少4例，其結(jié)果是臨床治療效果非常糟糕，以至于肝臟移植外科醫(yī)生和肝臟病學(xué)家開始將他們的病例帶到其他一些醫(yī)院去，這些醫(yī)院較多的病例數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)豐富的輔助人員有助于確保較高的治療質(zhì)量。

Shelbyville大學(xué)醫(yī)院意識(shí)到，要提高其臨床治療質(zhì)量，就必須吸引更多的移植患者。但是，醫(yī)院的努力換來的是令人失望的財(cái)務(wù)結(jié)果，因?yàn)獒t(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的是收入最高的專業(yè)學(xué)科，卻忽略了利潤(rùn)率水平。