第一章  總  則

第一條   為加強醫(yī)院護理質量管理，科學、客觀、準確地評價醫(yī)院護理質量，促進醫(yī)院護理質量管理與持續(xù)改進，更好地為人民群眾的健康服務，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕104號）、《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005—2010年）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕294號）的精神制定本規(guī)范。
第二條   本規(guī)范適用于廣西壯族自治區(qū)二級(含二級)以上醫(yī)療機構。一級醫(yī)院及其他各類醫(yī)療機構參照執(zhí)行。
第三條   各級各類醫(yī)院必須將護理質量管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

第二章 護理組織機構與制度管理

第四條   醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。實行院長領導下的護理部主任負責制。有一名副院長分管護理工作。
第五條   護理管理組織健全。三級醫(yī)院應實行由護理部主任→科護士長→護士長三級護理管理，二級醫(yī)院應結合醫(yī)院實際情況實行三級或由總護士長→護士長二級護理管理。
第六條   護理部主任及護士長應具備相應專業(yè)技術職稱。
一、護理部主任：副主任護師以上專業(yè)技術職稱。
二、護士長：護師以上專業(yè)技術職稱。
第七條   護理管理部門實行目標管理責任制，結合醫(yī)院實際，制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，做好執(zhí)行計劃的協調、檢查、考核與評價。年度目標達標率≥95%。
第八條 護理管理部門必須制定護理工作制度、護士崗位職責
和工作標準、各科疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)程并成冊和保證實施。

第三章 護理人力資源管理

第九條   醫(yī)院必須依法加強護士隊伍建設，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度，合理調整臨床護士隊伍結構，做好護士人力資源的科學管理。
第十條   按照《護士管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。建立《護士注冊管理信息系統(tǒng)》。
第十一條   制定各級各類護理人員的資質要求及職責范圍，對各類護士的崗位技術能力有明確要求。健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核評價標準，三級或二級考核總評價一年不少于一次，并建立考核評價檔案。（各類護理人員的資質要求及職責范圍參照附件表1）
第十二條   各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。
一、醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50%。
二、病房護士與床位比至少達到0.4:1。
三、重癥監(jiān)護室護士與床位比達到2.5~3:1。
四、人員結構、梯隊形成、具備大專以上學歷的情況合理，與實施等級護理及專科護理相適應。逐步實現三級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者不低于50%；二級醫(yī)院工作的護士中具有大專及以上學歷者不低于30%。
第十三條   制定各類護士的規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育培訓、急救知識及技能培訓計劃。根據臨床專科護理領域的工作需要，有計劃地培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。培訓應有具體措施和實施方案，并做好培訓記錄。
一、有各類護士“三基三嚴”培訓計劃。包括：規(guī)范化培訓、在職繼續(xù)教育培訓、急救知識及技能培訓計劃及實施方案，并落實。
二、分步驟在重點臨床專科護理領域包括：重癥監(jiān)護、急診急
救、器官移植、手術室護理、腫瘤病人護理等?？谱o理領域開展?？谱o士培訓。
第十四條   建立健全護理部及各護理單元緊急狀態(tài)下對護理
人力資源調配的方案。

第四章   護理業(yè)務技術及護理安全管理

第十五條   護士應樹立“以人為本”的服務理念，為病人提供基礎服務和護理專業(yè)技術服務，提供康復和健康指導，保障病人安全和護理工作質量。
第十六條   基礎護理技術是護理工作中最常用的、帶有普遍性的基本理論、基本知識和基本技能，是發(fā)展?？谱o理的基礎和提高護理質量的重要保證，對護理人員必須強化“三基”訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴”作風。
第十七條   制定護理人員“三基”培訓計劃，每二年注冊護士的“三基”培訓累計＞30學時?！叭崩碚摽荚嚭细衤?00%（合格標準80分）；護理技術操作合格率100%（合格標準90分）。
第十八條   成立護理學術組，積極開展與醫(yī)療新業(yè)務、新技術相配套的護理新業(yè)務、新技術。同時鼓勵開展護理領域自身發(fā)展需要的護理新業(yè)務、新技術。對所開展的護理新項目必須有目標、有計劃、有具體實施方案，有檢查記錄。
第十九條   開展應急救護能力培訓，要求全員掌握徒手心肺復蘇技術。護理人員熟練掌握應急救護技能。    
第二十條   護理文件書寫是反映護理人員的工作素質及專業(yè)水平的重要標志之一，護理文件書寫參照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構《病歷書寫規(guī)范手冊》中護理文書書寫規(guī)范及要求執(zhí)行，并定期開展質量評價。
第二十一條   建立人文關懷服務的制度與規(guī)范，開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導，適宜地與病人交流
第二十二條   尊重和維護患者的合法權益，護士對住院患者的用藥、治療提供告知服務。
第二十三條   加強重點護理環(huán)節(jié)的管理，護理部及各護理單元有應急預案與處理程序。
一、落實《醫(yī)療事故處理條例》各項防范措施，制定防范、處理醫(yī)療事故的預案。制定病人安全管理工作方案及措施、制定職業(yè)防護教育制度、措施和實施方案，做好護理安全管理。
二、門急診、手術室、消毒供應室等各護理單元有意外事件的應急預案和處理程序，護士知曉。
三、制定護理差錯事故防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。
四、制定風險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護士知曉。
  五、嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。(參照附件表2、3)
六、監(jiān)護、搶救設備設施齊備，完好。急救物品做到兩及時：及時檢查維修，及時請領報銷。五固定：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%。
七、完善危重病人護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

第五章   護理質量控制與持續(xù)改進

第二十四條   建立健全護理質量管理組織。制定并落實護理質量管理與控制標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。
第二十五條   護理質量管理與控制組織健全。三級醫(yī)院有院、科、病區(qū)三級護理質量管理組織。二級醫(yī)院至少有院、病區(qū)二級護理質量管理組織。
第二十六條   制定各項護理質量管理與控制標準。包括：護理人力資源管理標準；護理技術操作標準；護理管理與質量控制標準；護理文件書寫質量標準；臨床護理管理標準；臨床護理教學管理標準及護理科研管理標準。
第二十七條   護理質量管理與控制標準必須能反映護理工作的規(guī)律和要求，緊密圍繞病人的疾病診療需求，利于在具體工作中實施和持續(xù)改進，通過實施能夠達到預期的目標。
  第二十八條   各項質量標準要保持相對穩(wěn)定，但要隨著學科診療技術和護理技術的發(fā)展而變化，需進行定期或不定期的補充修改。
第二十九條   護理部及各護理單元應制定年度護理質量監(jiān)控與持續(xù)改進計劃，制定落實計劃的措施，做好質量監(jiān)控記錄。制訂護理質量評價標準，定期和不定期對護理工作質量進行評價，護理質量監(jiān)控與評價。要有數據分析和信息反饋流程，體現持續(xù)質量改進。
第三十條   三級護理質量管理與控制工作及評價要求：病區(qū)質量控制小組每半月進行一次護理質控及評價工作；大科質控小組每月進行一次護理質控及評價工作；護理部每季行一次質量控制信息的分析、評價并及時反饋。對護理質控存在的問題，做到院、科、病區(qū)三級有分析、有結論、有處理意見及改正措施。
第三十一條   護理質量評價指標
一、 基礎護理質量合格率100%（合格標準90分）
二、 特別、一級護理合格率≥90%（合格標準80分）
三、“三基”理論考試合格率100%（合格標準80分）
四、護理技術操作合格率100%（合格標準90分）
五、護理文件書寫合格率≥95%（合格標準80分）
六、急救物品完好率100%
七、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
八、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%

第六章   護理特殊區(qū)域管理

第三十二條   護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、產房、消毒供應室、血液凈化室等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
一、布局合理，分區(qū)明確，環(huán)境整潔、安靜、安全。
二、建立完整的工作制度。如：護理人員崗位培訓制度、崗位責任制度，交接班制度，消毒隔離制度，搶救工作制度，儀器管理制度，探視制度，查對制度，各種監(jiān)護技術標準操作規(guī)程等并保證實施。
三、護理人員應堅守崗位，隨時準備好急救藥品、器械，掌握急救的基本操作技術，靈活機動地配合醫(yī)生熟練地搶救患者。
四、保持呼吸機、監(jiān)護儀、除顫器、起搏器、輸液泵、心電圖機、洗胃機等性能良好。
五、手術室護理人員主動配合臨床開展術前、術后訪視評估工作，體現人文關懷。擇期手術訪視率≥70%。
六、消毒供應室建立滅菌物品環(huán)節(jié)質量監(jiān)控規(guī)范及流程，有實施記錄。
七、一次性醫(yī)療用品管理到位。消毒供應室下收下送符合無菌配送與回收原則。
八、消毒供應室有驗收合格證，護士必須持有護士注冊執(zhí)業(yè)證，消毒員必須持有培訓上崗證。

第七章   臨床護理教學與科研管理

第三十三條   建立健全護理臨床教學管理體系，領導、組織和實施護理臨床教學全過程的工作。
一、組織體系建全。建立院、科、病區(qū)三級或院、病區(qū)二級教學管理組織。護理部有1名副主任分管教學。科室、病區(qū)各設1名教學管理人員（總帶教老師）。
二、制定臨床護理教學管理制度，各級（本科、大專、中專）教學人員職責。
三、臨床教學老師資質符合規(guī)定。 帶教中專實習生應具有中專學歷、護師以上專業(yè)技術職稱；帶教大專及以上實習生，有條件的醫(yī)院應由具有大專以上學歷、主管護師及以上專業(yè)技術職稱人員帶教；條件未成熟的醫(yī)院應由從事臨床護理工作10年及以上、主管護師及以上專業(yè)技術職稱人員帶教。
四、按學院（校）的實習大綱制定實習教學計劃，檢查方案和總結。開展教學查房、護理小講課病區(qū)每月各1次，有教學記錄及教案。
五、制定臨床護理教學質量標準。護理部組織教學質量檢查每季度1次；科護士長組織檢查每月1次；病區(qū)護士長組織檢查每半月1次。
第三十四條   積極開展以提高臨床護理水平為主的護理科研工作，撰寫護理論文，促進護理科研成果的推廣應用。
一、建立健全護理護理科研管理組織，制定年度護理科研管理計劃，組織護理科研課題立項、實施、結題及成果申報，促進學科發(fā)展。
二、三級醫(yī)院每年至少有1項廳級護理科研立項，二級醫(yī)院每年至少有1項市級護理科研立項，并爭取結題。
三、鼓勵總結工作經驗，撰寫護理論文。按編制床的1：0.4床人比的10%人次計算每年在省級刊物上發(fā)表論文。1000張床以下的三級醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國科技期刊引證報告》護理醫(yī)學類核心期刊正刊上發(fā)表論文1篇。超過1000張床位的三級醫(yī)院每年至少在《中文核心期刊要目總覽》、《中國科技期刊引證報告》護理醫(yī)學類核心期刊正刊上發(fā)表論文2篇。二級醫(yī)院至少在專業(yè)核心期刊上發(fā)表護理論文1篇。

第八章 監(jiān)督管理

第三十五條   本規(guī)范納入醫(yī)療機構校驗審查內容，醫(yī)院領導必須重視并加強管理。按照本規(guī)范的要求構建醫(yī)院護理質量管理與護理質量評價體系，落實相關的專、兼職護理管理人員并履行相應職責。
第三十六條   各級衛(wèi)生行政部門依據本規(guī)范負責組織專家定期對醫(yī)院的護理質量進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。
一、 各市衛(wèi)生行政部門負責組織專家定期對所屬各級、各類醫(yī)療機構的護理質量進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。
二、 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳負責組織專家不定期對全區(qū)各級、各類醫(yī)療機構的護理質量進行指導、評價、檢查和監(jiān)督。
第三十七條   各級衛(wèi)生行政部門應將各級、各類醫(yī)療機構護理質量檢查結果實行公示，接受患者及社會的監(jiān)督。
第三十八條   對不重視護理質量管理，經檢查護理質量不合格的醫(yī)院，由同級或上級衛(wèi)生行政部門給予黃牌警告并限期改正。
第三十九條   對限期整改后護理質量仍不達標的醫(yī)院，由同級或上級衛(wèi)生行政部門責令延期校驗并通報批評。
第四十條   由于醫(yī)院領導或有關管理人員不履行護理質量監(jiān)督管理職責，造成嚴重不良后果的，追究主管人員和直接責任人的責任。