醫(yī)療質(zhì)量分析首先要根據(jù)關(guān)注的主要醫(yī)療質(zhì)量問題，明確分析的目的和主題，然后根據(jù)需要收集數(shù)據(jù)，最后對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查整理，并選擇采用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法進(jìn)一步加工，提煉出分析結(jié)論。分析步驟見圖1。圖1質(zhì)量分析的步驟
醫(yī)療質(zhì)量分析結(jié)果的客觀、準(zhǔn)確性受以上各環(huán)節(jié)因素的綜合影響。 
1 醫(yī)療質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)
1.1 數(shù)據(jù)來源
    醫(yī)院的多功能、多結(jié)構(gòu)以及以人為服務(wù)對象等特點(diǎn)，決定了醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的復(fù)雜性、多元性和開放性［1］?？捎糜卺t(yī)療質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)包括管理數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)，可從醫(yī)院病案室、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及各類調(diào)查中獲得［2~4］。病案是醫(yī)院管理的主要信息資料，病案信息主要包括病案首頁、出院分科記錄、病人姓名索引卡、死亡和尸檢登記卡、醫(yī)院的國際疾病分類系統(tǒng)等。病案室的主要信息載體是病案，通過查閱有關(guān)出院病人的歷史記錄，獲得病人臨床表現(xiàn)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、疾病診斷、治療和用藥、護(hù)理、手術(shù)操作、治療結(jié)果等方面的數(shù)據(jù)。管理數(shù)據(jù)包括醫(yī)院的人、財(cái)、物資源信息，以及與患者有關(guān)的費(fèi)用及臨床摘要數(shù)據(jù)。管理數(shù)據(jù)可從醫(yī)院的有關(guān)職能部門獲取，如統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)部門的登記和報(bào)告，包括門、急診病人信息報(bào)表、住院病人信息報(bào)表、出院病人信息報(bào)表、醫(yī)療成本核算報(bào)表，衛(wèi)生單位綜合年報(bào)（綜合部分）和其他信息報(bào)表等。醫(yī)院上報(bào)數(shù)據(jù)庫包括病人首頁庫、病人在科記錄等。有些特殊的數(shù)據(jù)還可通過專項(xiàng)調(diào)查獲取，如醫(yī)院感染率調(diào)查、出院病人滿意度調(diào)查等。
    隨著醫(yī)院信息化的快速發(fā)展，目前全國各大中型醫(yī)院都建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。該系統(tǒng)包含了醫(yī)院管理和臨床醫(yī)療各環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的信息。大部分醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和部分臨床數(shù)據(jù)都可通過HIS的對應(yīng)子系統(tǒng)收集，如門急診、住院、病房（醫(yī)囑）、藥事、財(cái)務(wù)、物資和設(shè)備、人事等管理系統(tǒng)；臨床數(shù)據(jù)主要來自臨床信息系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站、護(hù)士站、放射信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、藥品處理系統(tǒng)、手術(shù)信息系統(tǒng)、監(jiān)護(hù)信息處理系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等。研究者可根據(jù)需要從相應(yīng)的信息系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)。
1.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量
    醫(yī)療質(zhì)量分析的可靠性在很大程度上取決于數(shù)據(jù)的質(zhì)量。數(shù)據(jù)質(zhì)量問題來源于兩個(gè)方面：錄入錯(cuò)誤、非標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)。手工錄入（包括筆錄和計(jì)算機(jī)錄入）出現(xiàn)差錯(cuò)是不可避免的，數(shù)據(jù)分析之前應(yīng)該經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)據(jù)核查，糾正邏輯錯(cuò)誤，妥善處理異常值。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是影響數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)利用的重要障礙。目前大部分統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括臨床數(shù)據(jù)都還沒有建立明確、公認(rèn)的元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，原始數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的名稱、定義、來源、表示格式，在不同的數(shù)據(jù)采集渠道、不同的數(shù)據(jù)錄入人員之間都存在差異。數(shù)據(jù)概念上的歧義和表達(dá)上的混亂，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的對比、匯總面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。另外，一些臨床數(shù)據(jù)的概念還存在專業(yè)尺度問題，如診斷、臨床治愈等的判定，還需要嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
2 醫(yī)療質(zhì)量分析的基本統(tǒng)計(jì)方法與原則
2.1 常用的統(tǒng)計(jì)方法
2.1.1 描述性統(tǒng)計(jì)方法 用來表述事物整體狀況和基本特征?？赏ㄟ^簡單的運(yùn)算和統(tǒng)計(jì)圖表觀察資料，得到初步結(jié)論。計(jì)量資料的常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有均數(shù)、中位數(shù)、方差與標(biāo)準(zhǔn)差等；計(jì)數(shù)資料通常使用構(gòu)成比率、相對比。當(dāng)需要描述醫(yī)院某一統(tǒng)計(jì)指標(biāo)觀察結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化時(shí)（如分析醫(yī)院連續(xù)10年的門診量動(dòng)態(tài)變化），通常選用絕對增長量、發(fā)展速度與增長速度、平均發(fā)展是速度與平均增長速度。
2.1.2 探索性統(tǒng)計(jì)方法 從原始數(shù)據(jù)出發(fā)，運(yùn)用簡單直觀的莖葉圖、箱線圖、殘差圖，以及數(shù)據(jù)變換、中位數(shù)平滑等方法，或采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的參數(shù)估計(jì)、假設(shè)檢驗(yàn)等方法，探索數(shù)量的內(nèi)在特征，揭示被評價(jià)單位特定指標(biāo)之間的數(shù)量或因果關(guān)系。比如，需要研究醫(yī)院感染受哪些因素的影響，可使用多因素回歸分析的方法，篩選有影響的指標(biāo)；對可疑指標(biāo)，還可通過科學(xué)的研究設(shè)計(jì)、謹(jǐn)慎的因果推斷得到正確的結(jié)論。
2.2 統(tǒng)計(jì)分析的基本原則
    用于醫(yī)療質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)大多屬于觀察性數(shù)據(jù)，產(chǎn)生于日常業(yè)務(wù)過程中，不同于實(shí)驗(yàn)性研究的測量結(jié)果，沒有人為施加的干預(yù)措施，無法控制研究條件，也不可能實(shí)施研究設(shè)計(jì)中的隨機(jī)化原則。所以，分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)不應(yīng)簡單地套用實(shí)驗(yàn)性研究的推理方法，單純依靠統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷確定因素之間的因果關(guān)系。如果不能通過正確選擇觀察對象和設(shè)立對照組的方法減少偏倚，就要在資料的統(tǒng)計(jì)分析階段，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)或方法說明并盡量減少分析結(jié)果的偏倚，如分層比較、標(biāo)準(zhǔn)化和多因素分析法。所謂分層比較就是按混雜因素的不同水平對樣本分層后，分別計(jì)算各層的觀察指標(biāo)，并分別比較。率的標(biāo)準(zhǔn)化可作為另一種與分層分析相輔相承的比較方法，就是選擇統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成，用該標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成為各觀察組計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化率，以消除構(gòu)成不同對合計(jì)率的影響，使標(biāo)準(zhǔn)化后的合計(jì)率具有可比性。當(dāng)樣本數(shù)不夠大，不足以分層時(shí)，或者希望考察多種因素（包括處理和混雜因素）對疾病的綜合影響，可考慮應(yīng)用多因素分析的方法。常用的多元分析法有l(wèi)ogistic回歸模型、Cox模型和對數(shù)線性模型。
3 醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)方法

    醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)作為醫(yī)院績效管理的一個(gè)重要組成部分，在現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理中占有非常重要的地位［5］。一種好的醫(yī)療質(zhì)量綜合評價(jià)體系必須要有支撐它的詳細(xì)條件。如評價(jià)對象要明確；評價(jià)指標(biāo)應(yīng)具有有效性、代表性、確定性、靈敏性、獨(dú)立性、可行性等；評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要合適；數(shù)據(jù)和信息應(yīng)客觀準(zhǔn)確，全面真實(shí)地反映醫(yī)院的真實(shí)情況；統(tǒng)計(jì)方法宜簡單，統(tǒng)計(jì)推斷要合理，統(tǒng)計(jì)分析要深入［6］。
    我國運(yùn)用比較多的有7種綜合評價(jià)方法：秩和比法、模糊評價(jià)法、Ridit法、灰色關(guān)聯(lián)分析法、TOPSIS法、功效系數(shù)法、綜合指數(shù)法。綜合評價(jià)方法的實(shí)質(zhì)是通過常規(guī)方法、模糊數(shù)學(xué)方法或多元統(tǒng)計(jì)方法將多維空間的實(shí)際指標(biāo)值從指標(biāo)值到標(biāo)準(zhǔn)化值、標(biāo)準(zhǔn)化值到綜合評價(jià)值的兩次映射，以便對不同時(shí)間、空間上的被評價(jià)對象進(jìn)行整體性比較和排序。不同評價(jià)方法的本質(zhì)區(qū)別在于所選的無量綱化公式和綜合指標(biāo)合成化不同。例如綜合指數(shù)法是通過建立總指數(shù)的計(jì)算模型，綜合多個(gè)指標(biāo)的監(jiān)測數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的信息，定量反映幾個(gè)指標(biāo)的綜合變動(dòng)程度，以評價(jià)變動(dòng)對監(jiān)測結(jié)果的影響。例如某市11直屬醫(yī)院2005年醫(yī)療質(zhì)量分析與評價(jià)，研究者利用被評價(jià)醫(yī)院2005年年度報(bào)表，主要用終末質(zhì)量指標(biāo)，涉及診斷水平、治療水平、衛(wèi)生資源利用、社會(huì)形象和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量5大類，從中挑選出入院-出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率等21個(gè)指標(biāo)，用專家評價(jià)法得出各指標(biāo)的相對權(quán)重，最后計(jì)算綜合指數(shù)。以平均值加減0.6745個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為確定50%參考值的上下限，并將綜合得分位于該區(qū)間的醫(yī)院質(zhì)量視為較好，小于下限的視為較差，大于上限的視為較好［7］。
    國外醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)的指標(biāo)和方法體系與國內(nèi)不同。以美國2007年最佳兒童醫(yī)院（America’s Best Children’s Hospitals）評選為例［8］：評價(jià)對象為美國兒童醫(yī)院全國委員會(huì)和相關(guān)協(xié)會(huì)113名成員單位，數(shù)據(jù)和信息來源為《美國新聞》2007年3月實(shí)施的兒童醫(yī)院問卷調(diào)查和外部相關(guān)數(shù)據(jù)庫。參考社會(huì)通明度高、公眾認(rèn)可度好的美國最佳醫(yī)院（America’s Best Hospitals）的評價(jià)方法［9~10］，用加權(quán)指數(shù)法計(jì)算醫(yī)院質(zhì)量指數(shù) (index of hospital quality，IHQ)。該指數(shù)包括基礎(chǔ)建設(shè)、過程和結(jié)果3類指標(biāo)，各指標(biāo)的權(quán)重?cái)?shù)均占l/3［11］?；A(chǔ)建設(shè)指標(biāo)（structure index）包括醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目指標(biāo)（兒科醫(yī)院必須配備的技術(shù)設(shè)備和服務(wù)）和收容量指標(biāo)，用主成分分析法為4個(gè)有代表性的基礎(chǔ)建設(shè)指標(biāo)計(jì)算權(quán)重；過程指標(biāo)（process index）采用?？漆t(yī)院的聲譽(yù)得分（百分?jǐn)?shù)）來評價(jià)。通過問卷調(diào)查的方法，在每個(gè)?？苾?nèi)隨機(jī)抽取150名注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生，要求被調(diào)查醫(yī)生列出本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)水平最高的5家醫(yī)院，用被調(diào)查者所選醫(yī)院比例計(jì)算權(quán)重，再將權(quán)重根據(jù)美國的4個(gè)地區(qū)(北部、中部、南部、西部)和學(xué)科分層進(jìn)行校正，得出最終指標(biāo)得分；結(jié)果指標(biāo)（outcome index）用校正后的死亡指數(shù)作為結(jié)果指標(biāo)。利用APR-DRG(all patient refined diagnosis related group)方法計(jì)算?？扑劳雎?，再根據(jù)專科的收容量和護(hù)患比等指標(biāo)進(jìn)行校正得到死亡指數(shù)［12］。