彭蓉 高建民 呂毅 王彬翀
【摘要】目的 探索在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有效控制醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，合理的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定方法。方法 采用回顧性調(diào)查和分層隨機(jī)抽樣的方法，將實(shí)際發(fā)生的病種平均費(fèi)用、臨床路徑下病種費(fèi)用與病種成本進(jìn)行綜合比較。結(jié)果 臨床路徑通過(guò)降低住院日、規(guī)范診療行為，有效地控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)論 病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以臨床路徑為基礎(chǔ)，以社會(huì)平均的項(xiàng)目成本計(jì)算病種成本，以此成本作為病種付費(fèi)的制定標(biāo)準(zhǔn)更具有合理性、科學(xué)性。

   隨著我國(guó)城市醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療工作的深入開展，醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題越來(lái)越尖銳的擺在我們面前。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，許多地區(qū)正在試行按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，按病種付費(fèi)對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是一種行之有效的方法［1］。但必須解決好2個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。標(biāo)準(zhǔn)的確定直接關(guān)系到按病種付費(fèi)制度改革的成功與否，關(guān)系到能否真正實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。單病種的價(jià)格如果定的高，達(dá)不到降低醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的目的；定的低，醫(yī)院有可能出現(xiàn)虧損，而無(wú)法正常運(yùn)行。同時(shí)，單純的按病種支付只能控制醫(yī)療費(fèi)用，易導(dǎo)致醫(yī)院增加病人的住院次數(shù)及降低服務(wù)質(zhì)量。因此，在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，還必須建立有效的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督約束機(jī)制［2］。

    本研究主要圍繞單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定和單病種質(zhì)量控制2個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行，希望為我國(guó)城市醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利進(jìn)行提供科學(xué)參考。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

    資料來(lái)自某綜合醫(yī)院2006年財(cái)務(wù)報(bào)表、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、出院病歷資料及醫(yī)院HIS系統(tǒng)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。樣本醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)療技術(shù)水平處于本地區(qū)領(lǐng)先地位，病源豐富。在病種成本測(cè)算及定價(jià)方法研究時(shí)，避免了因病源不足、技術(shù)水平低下等原因造成的醫(yī)療資源利用不足，及經(jīng)營(yíng)狀態(tài)不良所引起的醫(yī)療成本過(guò)高的現(xiàn)象。

1.2研究?jī)?nèi)容

    首先，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)成本理論、醫(yī)院成本核算理論［2］對(duì)醫(yī)院總成本和科室成本進(jìn)行測(cè)算，依此測(cè)算出單病種成本。其次，借鑒國(guó)外臨床路徑制定方法［3］，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，初步確定樣本病種的臨床路徑文本［4］，并依此文本測(cè)算出臨床路徑下病種成本。將實(shí)際發(fā)生的病種平均費(fèi)用、臨床路徑下病種成本與醫(yī)院總成本下的病種成本進(jìn)行綜合分析比較，尋找出最佳的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3研究方法
1.3.1單病種的確定 以2006年全年出院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)為依據(jù)，按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，以外科單病種為主要選擇范圍，選擇發(fā)病率高（單位時(shí)間內(nèi)病人收治量大）、醫(yī)療費(fèi)用高、手術(shù)或處置差異?。椿颊咦≡浩陂g所接受的術(shù)前、術(shù)后診療服務(wù)以及住院時(shí)間差異性較?。o(wú)效住院時(shí)間長(zhǎng)的外科單純病種。根據(jù)以上原則，對(duì)某三甲醫(yī)院2006年全年外科病種病例數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，最終確定：

    （1）國(guó)際疾病分類方法（ICD-10）編碼為K80.002、K80.101、K80.102、K80.203的膽結(jié)石性膽囊炎，同時(shí)滿足手術(shù)編碼為51.2201膽囊切除術(shù)、51.2202腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的病例。

    （2）國(guó)際疾病分類方法（ICD-10）編碼為K35.902、K35.101急性闌尾炎、K36.02慢性闌尾炎，同時(shí)滿足手術(shù)編碼為47.001闌尾切除術(shù)的病例。

    （3）國(guó)際疾病分類方法（ICD-10）編碼為 K40.902、K40.903、K40.904腹股溝斜疝，同時(shí)滿足手術(shù)編碼為53.0201腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的病例。

    （4）國(guó)際疾病分類方法（ICD-10）編碼為Q21.102先天性房間隔缺損、Q21.001先天性室間隔缺損，同時(shí)滿足手術(shù)編碼為35.7101房間隔修補(bǔ)術(shù)、35.6101房間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、35.7201室間隔修補(bǔ)術(shù)、35.6201室間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的病例。

    （5）國(guó)際疾病分類方法（ICD-10）編碼為Q25.001動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，同時(shí)滿足手術(shù)編碼為38.8501動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的病例。樣本量確定原則為：全年病例總例數(shù)大于100例的病種隨機(jī)抽樣50%以上的樣本量；全年病例總例數(shù)小于100例的病種全部納入病種測(cè)算。采用回顧性調(diào)查和分層隨機(jī)抽樣的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，抽取病種樣本量為：膽結(jié)石性膽囊炎394例（其中，手術(shù)切除183例、腹腔鏡切除211例）；單純性闌尾炎100例；單側(cè)腹股溝斜疝81例；房/室間隔缺損81例；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉13例。以上所有病例均診斷明確，無(wú)并發(fā)癥、合并癥等，且全部符合手術(shù)治療的要求。

    樣本數(shù)據(jù)用EXCEL和SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.3.2臨床路徑文本通過(guò)對(duì)所選病例實(shí)際治療規(guī)程的分析，剔除不必要的治療方式及不合理用藥，同時(shí)剔除無(wú)效住院時(shí)間，草擬出臨床路徑文本。經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)的專家教授對(duì)草擬臨床路徑文本的充分論證，得出最終的臨床路徑文本。
1.3.3成本核算（1）病種成本。為該病種分?jǐn)偟呐c該病種相關(guān)科室（醫(yī)療、醫(yī)技、手術(shù)、麻醉和藥品科室）的成本之和。臨床路徑文本下的病種成本為該病種臨床路徑下所包含的處置項(xiàng)目成本之和。（2）成本系數(shù)。由醫(yī)院總成本(或二級(jí)核算科室醫(yī)療成本 )與醫(yī)院總收入（或二級(jí)核算科室醫(yī)療收入）之比構(gòu)成的相對(duì)數(shù)。其數(shù)值大小反映了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況，也反映了醫(yī)院或二級(jí)核算科室管理水平的高低［5］。

2結(jié)果與分析

2.1實(shí)際住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析

    從全部病例的年齡分布可以看出：所選單病種的治療及費(fèi)用并未受到年齡的影響，無(wú)須分年齡段來(lái)研究。住院天數(shù)的分布顯示：部分病例的住院時(shí)間較長(zhǎng)，房/室間隔缺損病例的住院時(shí)間最大值為70天。住院費(fèi)用隨住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。實(shí)際住院費(fèi)用分析顯示：因疾病的不同病種之間差異較大，而同一種疾病的費(fèi)用差異也較大，膽結(jié)石性膽囊炎（手術(shù)切口方式）病種中，費(fèi)用最高的達(dá)到50 897元，而最低費(fèi)用僅為834元。

    實(shí)際住院費(fèi)用的構(gòu)成分析結(jié)果表明：除心外科的2個(gè)病種外，其它的病種藥品費(fèi)用比例均在第1位，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它的費(fèi)用比例。排在第2、3位的是手術(shù)費(fèi)用和麻醉費(fèi)用。但象腹股溝斜疝這種需要特殊耗材的病種，特殊材料費(fèi)居于第2位，其次為手術(shù)費(fèi)用和麻醉費(fèi)用。見表1。

2.2臨床路徑文本下的病種成本測(cè)算

    臨床路徑文本的制定主要是對(duì)住院時(shí)間、處置項(xiàng)目和用藥種類及劑量進(jìn)行確定。剔除了無(wú)價(jià)值住院天數(shù)后，5個(gè)病種住院日縮短率最大為38.46%，最小為11.11%。根據(jù)文本所包含的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)行成本測(cè)算得出臨床路徑下病種成本［6］。通過(guò)對(duì)臨床路徑下病種成本構(gòu)成分析，可以看出臨床路徑下病種成本構(gòu)成比發(fā)生了較大變化，藥品費(fèi)用下降，藥品所占比例普遍降

 表1單病種病例住院費(fèi)用構(gòu)成比比較（％）
費(fèi)用
種類膽結(jié)石性膽
囊炎（腹腔鏡）膽結(jié)石性膽囊
炎（手術(shù)切口）單純性
闌尾炎單側(cè)腹股
溝斜疝房/室間
隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)
管未閉藥品35.9551.2648.9838.1513.517.55手術(shù)23.5613.711.3613.9124.7927.41麻醉13.927.7910.958.836.839.9化驗(yàn)4.734.293.823.894.354.32檢查6.536.264.572.3720.823.76床位1.792.132.162.811.992.42護(hù)理1.161.361.341.71.612.04診查0.991.231.211.610.991.15治療5.077.736.764.537.556.54特殊材料6.314.028.8522.212.634.76血費(fèi)00.23004.960.15合計(jì)100100100100100100

表2臨床路徑下病種成本構(gòu)成比（%）
費(fèi)用
種類膽結(jié)石性膽
囊炎（腹腔鏡）膽結(jié)石性膽囊
炎（手術(shù)切口）單純性
闌尾炎單側(cè)腹股
溝斜疝房室間
隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)
管未閉藥品12.2436.3044.985.035.458.20手術(shù)41.3028.3017.1116.7445.7045.54麻醉21.749.7211.0312.998.8713.15化驗(yàn)6.856.126.886.244.576.50檢查6.916.186.671.195.217.51治療、處置9.1811.4311.7511.089.8113.72特殊材料1.791.961.5746.7218.555.38血費(fèi)0.000.000.000.001.830.00合計(jì)100100100100100100

表3病種成本構(gòu)成比（%）
病種分
類成本膽結(jié)石性膽
囊炎（腹腔鏡）膽結(jié)石性膽囊
炎（手術(shù)切口）單純性
闌尾炎單側(cè)腹股
溝斜疝房室間
隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)
管未閉藥品38.4553.2349.5938.1113.7118.93手術(shù)21.7612.299.9912.0010.1416.86麻醉13.106.989.247.357.9611.12化驗(yàn)4.604.053.533.534.044.25檢查3.823.492.711.022.443.05治療、處置11.3715.4215.7314.3142.5140.22消耗材料6.904.279.2123.6713.455.39血費(fèi)0.00 0.27 0.000.005.760.19合計(jì)100100100100100100
注：表中消耗材料包括普通耗材和專業(yè)耗材。低，手術(shù)費(fèi)用所占比例則上升。單側(cè)腹股溝斜疝病種構(gòu)成比中特殊材料比例較大，是因?yàn)榘搜a(bǔ)片的費(fèi)用，見表2。

2.3醫(yī)院總成本下病種成本測(cè)算
2.3.1樣本醫(yī)院成本分析醫(yī)院總收入大于總支出，收支比為1.06，處于盈利狀態(tài)；但醫(yī)療收支比為0.87，說(shuō)明醫(yī)療運(yùn)行虧損，醫(yī)療收入不能彌補(bǔ)醫(yī)療支出。醫(yī)院總成本系數(shù)為0.93，表明醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)良好。醫(yī)療成本和藥品成本構(gòu)成比接近。成本要素構(gòu)成中，藥品占有比例最大,為40.16%;其次為人員經(jīng)費(fèi)，占23.73%;第3位為消耗材料，占14.4%，已躍居固定資產(chǎn)之前。

    臨床科室的直接成本系數(shù)均小于1，科室在不分?jǐn)傞g接成本（管理成本）的情況下，處于盈余狀態(tài)，而分?jǐn)傞g接成本后部分臨床科室出現(xiàn)了虧損現(xiàn)象。管理成本的分?jǐn)?，?duì)科室成本造成了壓力。
2.3.2病種成本分析根據(jù)科室總成本，測(cè)算出單病種成本。在病種成本的構(gòu)成中，仍以藥品成本比重占到最大，其次為手術(shù)和麻醉成本。見表3。

    表3顯示：膽結(jié)石性膽囊炎、單側(cè)腹股溝斜疝和單純性闌尾炎3個(gè)病種比例最高的仍是藥品比例，單側(cè)腹股溝斜疝特殊材料的成本比例位于第2；房/室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2個(gè)病種構(gòu)成比最高的是治療、處置成本比例，分別為42.51%和40.22%，比例較高。這與心臟疾病的心電監(jiān)護(hù)之類的服務(wù)項(xiàng)目較多、時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)，而這一類的服務(wù)項(xiàng)目均以小時(shí)計(jì)費(fèi)。藥品成本比例位居第2，僅占病種成本的13.7%和18.93%。這和疾病的特點(diǎn)有關(guān)。先天性心臟疾病主要依靠手術(shù)治療，藥品治療的成分很少，抗生素的使用僅作為預(yù)防用藥，而且病人的年齡較小，藥品用量少，用藥檔次較低。

2.4三種費(fèi)用（成本）的比較分析

    通過(guò)對(duì)3種費(fèi)用（成本）的比較分析得出：每一病種的實(shí)際平均費(fèi)用均高于病種成本費(fèi)用和臨床路徑下的費(fèi)用；病種成本費(fèi)用又高于臨床路徑下的成本費(fèi)用。5個(gè)病種的病種成本比5個(gè)病種實(shí)際發(fā)生的平均費(fèi)用降低了12.47%。5個(gè)病種臨床路徑下的平均成本費(fèi)用比5個(gè)病種成本降低了33.51%，比5個(gè)病種實(shí)際的平均費(fèi)用降低了41.8%。見圖1。
圖13種費(fèi)用（成本）比較

3討論與建議

3.1單病種實(shí)際住院費(fèi)用中藥品費(fèi)用過(guò)高

    這是造成醫(yī)療費(fèi)用高的主要原因之一。引起醫(yī)療費(fèi)用增高的另一原因是消耗材料的使用，在成本構(gòu)成比中，消耗材料的構(gòu)成比已大于固定資產(chǎn)的構(gòu)成比，這是一個(gè)不容忽視的現(xiàn)象。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，應(yīng)從限制藥品和耗材的不合理使用入手，可結(jié)合臨床路徑的治療流程及處置項(xiàng)目來(lái)達(dá)到降低住院費(fèi)用的目的。

3.2臨床路徑下的病種成本構(gòu)成更趨合理

    臨床路徑下的病種成本與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用相比降低幅度較大（41.8%）。其成本構(gòu)成也更趨合理，藥品構(gòu)成所占比例普遍下降，消耗材料的費(fèi)用有所下降。而反映醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者的知識(shí)價(jià)值和人力價(jià)值的手術(shù)費(fèi)用所占比例上升。這是一種比較合理的費(fèi)用構(gòu)成比例［7］。臨床路徑作為一種先進(jìn)的質(zhì)量—效益型醫(yī)療質(zhì)量管理模式，對(duì)于降低平均住院日、減少平均住院費(fèi)用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益等有著顯著的效果［8］。

3.3醫(yī)院總成本下病種成本受醫(yī)院成本構(gòu)成和成本管理水平的影響

    醫(yī)院總成本下的病種成本較病種實(shí)際發(fā)生的平均費(fèi)用降低了12.47%。若單純以成本測(cè)算值作為單病種定價(jià)，雖然在一定程度上控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，但并未控制不合理成本的發(fā)生。因?yàn)椴》N成本是在現(xiàn)有醫(yī)院成本的基礎(chǔ)上計(jì)算的，而不是一種標(biāo)準(zhǔn)的病種成本。標(biāo)準(zhǔn)的病種成本測(cè)算方法雖有報(bào)道，但極少，也不成形。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)過(guò)程復(fù)雜程度遠(yuǎn)大于企業(yè)產(chǎn)品的生產(chǎn)過(guò)程，不存在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程，理論意義上的標(biāo)準(zhǔn)成本的測(cè)算很難做到科學(xué)、準(zhǔn)確。因此，目前的病種成本測(cè)算很大程度上受到醫(yī)院成本構(gòu)成以及醫(yī)院成本管理水平的影響。若僅僅依靠病種成本測(cè)算結(jié)果來(lái)制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，則需排除已發(fā)生成本中的不合理成本。

3.4單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定方法的探討

    通過(guò)本課題的研究分析，我們可以認(rèn)為，以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種成本測(cè)算作為病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定更為合理。臨床路徑制定了合理的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、診療用藥和檢查項(xiàng)目，規(guī)范了醫(yī)生行為，減少浪費(fèi)，降低了醫(yī)療成本。通過(guò)醫(yī)療成本的降低而降低病人的醫(yī)療費(fèi)用，不存在減少必需的服務(wù)量和降低醫(yī)療質(zhì)量的隱患。同時(shí)避免了過(guò)度服務(wù)、誘導(dǎo)需求行為的發(fā)生。以社會(huì)平均的項(xiàng)目成本計(jì)算的臨床路徑下病種成本降低了部分醫(yī)院成本管理水平的影響，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理起到了促進(jìn)作用。而在醫(yī)院現(xiàn)有的成本基礎(chǔ)上對(duì)病種成本的測(cè)算，極大程度地受到醫(yī)院管理水平、成本控制水平的影響。一個(gè)管理水平較高、運(yùn)行良好的醫(yī)院，可以使病種成本降低；反之，病種成本會(huì)因?yàn)獒t(yī)院管理的不善而增加，那么病人就會(huì)為這種低下的管理買單，付出更高的醫(yī)療費(fèi)用。

    綜上所述，可以得出這樣的結(jié)論：病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定應(yīng)以臨床路徑為基礎(chǔ)、以社會(huì)平均的醫(yī)療項(xiàng)目成本為依據(jù)，核算出病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣制定的標(biāo)準(zhǔn)更合理、更具有科學(xué)性。