醫(yī)院科室成本核算管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及面廣。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本復(fù)雜，醫(yī)院各科室之間聯(lián)系密切，綜合性強(qiáng)，需要各部門分工協(xié)作，共同配合。劃小成本核算單位，是促進(jìn)成本核算與管理的關(guān)鍵，為此，應(yīng)建立成本核算管理體系和相應(yīng)配套的核算管理規(guī)章制度，在規(guī)范相關(guān)制度的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)組織實(shí)施醫(yī)院質(zhì)量控制考核中心和經(jīng)濟(jì)成本核算控制中心的運(yùn)作。 

　　一、明確醫(yī)院科室成本核算原則 

　　（一）經(jīng)濟(jì)原則。因推行成本控制而再發(fā)生的成本不應(yīng)超過因缺少控制而喪失的收益。 

　?。ǘ┮虻刂埔嗽瓌t。確定適合特定醫(yī)院的成本管理核算模式，適用所有醫(yī)院的成本控制模式是不存在的。 

　?。ㄈ┤珕T參與原則。要求全體員工了解醫(yī)院成本核算的原則方法，養(yǎng)成控制成本的愿望和意識(shí)。 

　　二、成本核算管理體制的劃分 

　　醫(yī)院科室成本核算管理體制分兩種：一種是一級(jí)核算管理體制，即把全院的成本核算工作集中在醫(yī)院的財(cái)會(huì)部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理，以醫(yī)院為核算單位歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算醫(yī)院總醫(yī)療成本和項(xiàng)目成本以及每門診人次，每住院床日單位成本；另一種是兩級(jí)核算管理體制，以科室或班組為基本核算單位歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算各科室、班組的醫(yī)療項(xiàng)目總成本，由科室或班組設(shè)立專職或兼職成本核算員負(fù)責(zé)，為二級(jí)核算管理。 

　　兩級(jí)核算管理體制即科室成本核算管理是將全院按照科室、班組劃分為若干個(gè)獨(dú)立的核算單位，與院外的交換和資金往來均以會(huì)計(jì)核算憑單為依據(jù)；內(nèi)部科室之間的交換與資金往來以統(tǒng)計(jì)傳票為依據(jù)，避免了純會(huì)計(jì)核算的局限性，發(fā)揮了統(tǒng)計(jì)核算的優(yōu)勢，增強(qiáng)了科室和全體職工的經(jīng)濟(jì)意識(shí)和管理意識(shí)。 

　　三、成本核算內(nèi)容 

　?。ㄒ唬┏杀镜姆诸?。按總成本與服務(wù)量的關(guān)系，一般醫(yī)療成本可分為三類。一是變動(dòng)成本，成本總額的變動(dòng)與醫(yī)療服務(wù)量的變動(dòng)之間成正比關(guān)系的叫做變動(dòng)成本，如手術(shù)、治療中所消耗的醫(yī)用衛(wèi)生材料、放射拍片工作中消耗的X光片等。二是固定成本，成本總額在一定時(shí)期和一定醫(yī)療服務(wù)量的范圍內(nèi)，不隨服務(wù)量增減而變動(dòng)的，叫做固定成本，如房屋等固定資產(chǎn)折舊費(fèi)等。三是混合成本，成本總額雖隨醫(yī)療服務(wù)量的變動(dòng)而變動(dòng)，但并不保持正比例的關(guān)系，這種兼有固定成本和變動(dòng)成本性質(zhì)的成本，叫做混合成本，如某些低值易耗品、取暖制冷費(fèi)等。為了便于核算和控制成本，必須把混合成本分解為變動(dòng)成本和固定成本兩類。 

　　（二）成本核算的內(nèi)容。第一類為固定成本，即勞務(wù)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、維修費(fèi)、低值易耗消耗費(fèi)、資金占用費(fèi)、行政管理費(fèi)、取暖制冷費(fèi)七項(xiàng)。第二類為變動(dòng)成本，即材料費(fèi)、水電費(fèi)、洗滌運(yùn)雜費(fèi)三項(xiàng)。將成本按定額分類后實(shí)行定額控制，結(jié)余或超支均與科室利益掛鉤，丟失和損壞要照價(jià)賠償。 

　　四、成本費(fèi)用的歸集和分?jǐn)?nbsp;

　　醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用的分配原則首先是誰受益誰分配，受益多少，分配多少；其次是成本分配要正確合理，簡便易行，避免繁瑣復(fù)雜。 

　?。ㄒ唬┲苯映杀举M(fèi)用按基本核算單位歸集。將本期所產(chǎn)生的勞務(wù)費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、低值易耗、資金占用費(fèi)、取暖制冷費(fèi)、材料費(fèi)、水電費(fèi)等直接成本費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際發(fā)生“憑證”記入分類賬和分戶賬，直接記入到各核算單位。對(duì)于輔助科室提供服務(wù)時(shí)發(fā)生的維修費(fèi)、材料費(fèi)、洗滌運(yùn)輸費(fèi)等直接成本費(fèi)用，可采用“工料結(jié)算單”等形式直接記入受益的核算單位。 

　　（二）間接成本費(fèi)用的分?jǐn)?。?A target=_blank>行政管理費(fèi)、公共設(shè)施折舊費(fèi)、公益性支出等間接成本費(fèi)，按全院有收入的核算單位在班人數(shù)分?jǐn)?0%，占有固定資產(chǎn)額的分?jǐn)?0%的辦法，采用“管理費(fèi)用計(jì)算分?jǐn)偙怼庇?jì)算后，記入各核算單位。 

　　每個(gè)計(jì)算期末，各核算單位的總成本費(fèi)用與收入相比，計(jì)算出結(jié)余或虧損額，并匯總出醫(yī)院總成本費(fèi)用額及結(jié)余或虧損額。五、固定資產(chǎn)有償占用

　　各核算單位的固定資產(chǎn)一律實(shí)行有償占用，按使用年限提取折舊收回原值，按占用資產(chǎn)金額提取資金占用費(fèi)和管理費(fèi)。房屋與建筑物、萬元以上的設(shè)備、醫(yī)療儀器按造價(jià)提取大修費(fèi)。這樣促使科室對(duì)固定資產(chǎn)科學(xué)、合理使用，以提高科室經(jīng)濟(jì)效益；反之，科室不愛護(hù)、不注意維修和保養(yǎng)，如提前報(bào)廢，院里仍按原定壽命期限繼續(xù)收取折舊費(fèi)和資金占用費(fèi)，致使科室成本提高，收益減少，承受經(jīng)濟(jì)損失。另外還規(guī)定，各核算單位的固定資產(chǎn)因保管不善丟失，不論新舊一律按新價(jià)賠償。

　六、核算的使用與四定額

　?。ㄒ唬┒ㄈ藛T編制。根據(jù)衛(wèi)生部綜合醫(yī)院人員編制規(guī)定和實(shí)際工作量（開放床位、門診人次），確定各科室人員編制指標(biāo)，然后再按各科定編人數(shù)制定工作數(shù)量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定額。采取定編不定員，按實(shí)際人數(shù)定工作量的辦法，超減定額按比例獎(jiǎng)罰。每超一個(gè)定編人數(shù)，要多完成一人份工作量和收入定額。

　?。ǘ┒〝?shù)量指標(biāo)。在人員定編的基礎(chǔ)上，定每人份工作量指標(biāo)，凡是上級(jí)有規(guī)定指標(biāo)的一律按規(guī)定計(jì)算；上級(jí)沒有規(guī)定的，根據(jù)各科室前三年實(shí)際工作情況和編制人數(shù)，采用歷史引申預(yù)測法中的加權(quán)移動(dòng)平均數(shù)公式，計(jì)算出每人工作量定額，即科室每月的工作量定額=每人份工作量定額×當(dāng)月在班人數(shù)。

　　（三）定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。根據(jù)前三年業(yè)務(wù)收支情況，采取加權(quán)移動(dòng)平均數(shù)公式計(jì)算出每單位工作量收入定額和收支比例，即每人份收入定額=每個(gè)單位工作量收入定額×每人份工作量定額。

　　（四）定超減獎(jiǎng)罰。在“定人員，定數(shù)量、定收支”的基礎(chǔ)上超定額得獎(jiǎng)，完不成任務(wù)受罰，直至將效益工資、崗位工資罰完為止。在“三定額”的基礎(chǔ)上，人員結(jié)構(gòu)、工作數(shù)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均予量化，再制定出一個(gè)合理的超減定額獎(jiǎng)罰比例。其原則是：付出同樣的勞動(dòng)代價(jià)，取得同樣的勞動(dòng)報(bào)酬。各科室每超一人份工作量和同比例的經(jīng)濟(jì)收入，不論實(shí)際收入多少，都得到同樣數(shù)額的獎(jiǎng)金。數(shù)量與經(jīng)濟(jì)所占的比例，臨床科數(shù)量占60%，經(jīng)濟(jì)占40%，而醫(yī)技科室則相反，數(shù)量占40%，經(jīng)濟(jì)占60%，按照這種方法計(jì)算出各科獎(jiǎng)罰比例。在運(yùn)作中，超額單位工作量有的科室獎(jiǎng)勵(lì)幾角錢，而有的科室獎(jiǎng)勵(lì)幾元錢，相差幾十倍，但是幾角錢的獎(jiǎng)勵(lì)同幾元錢的獎(jiǎng)勵(lì)其付出的勞動(dòng)代價(jià)相同。另外，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)中的固定成本全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余或超支獎(jiǎng)罰40%；業(yè)務(wù)收入定額減去變動(dòng)成本定額為科室結(jié)余（或虧損）定額，超減結(jié)余定額獎(jiǎng)罰最少3%，最多者為40%，也相差幾十倍。這樣定出的方案合理可行，科室易接受，而且能調(diào)動(dòng)各科的積極性和競爭能力。

　　（五）缺陷處罰。即在科室（包括租賃承包科室）出現(xiàn)規(guī)定的缺陷處罰項(xiàng)目時(shí)，扣罰效益工資和崗位工資，利用經(jīng)濟(jì)處罰來加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，確保各項(xiàng)制度的貫徹執(zhí)行。

　　在美國、日本一些發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院的成本核算具體到最低一層的科室、班組或個(gè)人，每年根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及對(duì)市場的預(yù)測，再分解預(yù)算到每一責(zé)任中心，年終醫(yī)院總決算，各責(zé)任中心要做具體詳細(xì)的決算報(bào)告，將一年的成本核算完成情況做全面的總結(jié)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算中心再根據(jù)各部門的完成情況做出獎(jiǎng)懲的建議報(bào)告，將一年的成本核算完成情況做全面的總結(jié)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算中心再根據(jù)各部門的完成情況做出獎(jiǎng)懲的建議報(bào)告，提請(qǐng)董事會(huì)表決。國外同我們最大的區(qū)別是他們的醫(yī)院不經(jīng)營藥品，或者和醫(yī)藥公司合營藥店，藥品的盈虧獨(dú)立核算；而我國的醫(yī)院大都依靠藥品養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)偏低，財(cái)政補(bǔ)貼太少，如果沒有占業(yè)務(wù)收入50%的藥品收入，醫(yī)院難以生存，但藥品的核算給醫(yī)院成本效益核算帶來了不小的麻煩。藥品核算在科室核算的標(biāo)準(zhǔn)和具體方法有多種觀點(diǎn)，也是我國醫(yī)院管理需進(jìn)一步討論的課題。