隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和信息技術(shù)的迅猛發(fā)展、社會綜合期望值的增高、人口老齡化及眾多現(xiàn)代公共衛(wèi)生問題的出現(xiàn)、導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源的供求關(guān)系日趨緊張。如何科學(xué)、合理、客觀、有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源解決諸多衛(wèi)生問題是整個(gè)醫(yī)學(xué)界面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療環(huán)境越是具有競爭性，分享有限資源的要求就越大。只有在政府宏觀管理的正確指導(dǎo)下，通過最大限度地滿足患者(顧客)的需求，才可能有效地對應(yīng)醫(yī)療環(huán)境中供需雙方之間的各種不穩(wěn)定因素，尋求健康穩(wěn)定的發(fā)展。本文嘗試通過淺析國外醫(yī)療質(zhì)量管理，達(dá)到觸類旁通之目的、推動國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步。l 醫(yī)療質(zhì)量管理的流行趨勢    醫(yī)院企業(yè)化經(jīng)營是時(shí)代趨勢，不論是營利性或非有利性醫(yī)院、公立或財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院，企業(yè)化經(jīng)營是根本之道。醫(yī)院應(yīng)隸屬于服務(wù)性的企業(yè)團(tuán)體、患者及其家屬、社會人士是我們的服務(wù)對象(顧客)。最大限度滿足顧客的需求是企業(yè)化經(jīng)營的基本目標(biāo)。醫(yī)療市場的有序運(yùn)作需要加強(qiáng)政府管理和利用市場機(jī)制的雙重調(diào)節(jié)，引進(jìn)市場機(jī)制和加強(qiáng)政府干預(yù)，使兩股力量在各自有效的層面上均衡的發(fā)揮作用，提供最大效率和功能服務(wù)于民眾。
1.1 新普遍主義的興起
1.1.1 政府能力與市場機(jī)制的局限性    大多數(shù)福利國家認(rèn)為"健康權(quán)"與"生存權(quán)"是公民的基本權(quán)利，一個(gè)有作為的政府應(yīng)有效承擔(dān)起照顧好公民的責(zé)任：這種觀念和想法影響了歐洲許多國家的醫(yī)療施政理念與制定法規(guī)政策，也塑造了今日許多歐洲國家的衛(wèi)生醫(yī)療體系。其不足之處在于沒有認(rèn)識到"資源限制"與"政府限制"兩者之間的平衡點(diǎn)，以從政府機(jī)構(gòu)和社會的有限醫(yī)療保障能力將永遠(yuǎn)不可能滿足公民無窮的需求欲望，即使高度發(fā)達(dá)國家也不可能有巨大的支撐能力，滿足所有公民的事事要求。    市場機(jī)制雖然可以使醫(yī)療資源運(yùn)用達(dá)到最大化，但在基本人權(quán)保障方面會產(chǎn)生令人無法忍受的不公平性。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)國家社會安全與福利施政的重要部分，高齡、貧窮、弱勢民眾由于受"財(cái)務(wù)支付能力"的限制，將被摒棄于醫(yī)療服務(wù)市場之外，導(dǎo)致看病或接受醫(yī)療服務(wù)成為有錢人的權(quán)利，形成社會、國家的不安定因素。
1.1.2 新普遍主義    基于市場機(jī)制的不公平性與政府財(cái)政支撐力的限制，WHO在1999年的年報(bào)中積極倡導(dǎo)"新普遍主義"的醫(yī)療服務(wù)概念，強(qiáng)調(diào)政府領(lǐng)導(dǎo)整個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要性，以及承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)務(wù)籌措與解決困難問題的責(zé)任。    新普遍主義的核心理念與通則：(1)所有人都擁有接受醫(yī)療服務(wù)的資格，具有強(qiáng)迫性；(2)每個(gè)人都能夠獲得"普遍性保障"，但并非每一種醫(yī)療服務(wù)都在保障范疇之內(nèi)。(3)醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)由患者全部承擔(dān)。(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)應(yīng)達(dá)到一定的品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)可來源于各種不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有權(quán)屬性并不重要。
1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理理念    不同醫(yī)院形成不同的資源結(jié)合體。競爭的有利條件源于：其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能效仿并且不存在替代品的有經(jīng)濟(jì)發(fā)展價(jià)值的資源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，不僅是一些工具、機(jī)構(gòu)和程序的組合，更要求有文化和有領(lǐng)導(dǎo)理念方面的互補(bǔ)，有些"財(cái)富"是難以速成模擬的。先進(jìn)文化可以改變一個(gè)人的行為方式，規(guī)范做事原則，奠定良好的發(fā)展態(tài)勢，得到預(yù)期結(jié)果，這就是績效價(jià)值。
1.2.1  使命與愿景    使命是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是為了實(shí)踐其使命而存在的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理者必須讓每一位成員都了解并認(rèn)可共同的使命，在行為過程中產(chǎn)生凝聚力，共同做出奉獻(xiàn)。    使命感是一個(gè)整體的靈魂，靠著使命的引導(dǎo)，反饋社會需要和環(huán)境變化。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，不能只是依靠"利益動機(jī)"的趨向作用，而是要靠"使命"的凝聚與引導(dǎo)力，來爭取全體員工的認(rèn)同與擁護(hù)，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮最大潛能，才能不斷克服難關(guān)，持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。    愿景是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于未來的憧憬，是期望未來可以達(dá)到的位點(diǎn)。愿景不是一種神奇之說，是根據(jù)外部環(huán)境變化與組織內(nèi)部能力，在清晰思考之后擬定的發(fā)展方向。成功的管理者必須為組織建立起正確的愿景，使其產(chǎn)生動力、激發(fā)員工的志趣，在眾志成城的努力之下，安度瞬息萬變的外部環(huán)境，實(shí)現(xiàn)組織愿景。
1.2.2 策略    醫(yī)療市場變化莫測、不確定因素層出不窮，經(jīng)營管理者絕不可靠等待或憑感覺行事，應(yīng)該在浩瀚的信息流中，辯清虛實(shí)，經(jīng)過分析去偽存真，優(yōu)化策略，在競爭者尚未摸清狀況之前，掌握先機(jī)，先人為主，占領(lǐng)制高點(diǎn)。    策略是實(shí)踐使命與愿景的核心，策略需要轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動，才能獲得成果，行動是策略的根本。策略的準(zhǔn)確實(shí)施可以將組織機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門與所有成員，以共同的目的與價(jià)值觀聯(lián)系在一起，維護(hù)共同的使命，為實(shí)現(xiàn)愿景而不懈努力。    面對逐步放開的醫(yī)療市場和面臨激烈競爭的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功與否將取決于現(xiàn)代經(jīng)營理念，取決于質(zhì)量、服務(wù)與管理是否能滿足顧客及來之全社會的需求。
1.2.3 運(yùn)作效率與臨床效益    早期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部環(huán)境相對寬松，只要能夠提升運(yùn)作效率、降低成本，生存并不是一件困難的事。時(shí)過境遷，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面對的醫(yī)療環(huán)境與過去已大相徑庭，提升效率與降低成本只是必要條件而不是充分條件。"把事情做好"并不能保證成功，好的運(yùn)作效率只是成功的基本條件，"把事情作對"再"把事情做好"，才是能否真正成功的關(guān)鍵。為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)營，經(jīng)營管理者必須特別關(guān)注醫(yī)療的效益性。論量計(jì)酬的支付方式使管理者并未太多注意臨床效益，因此在經(jīng)濟(jì)利益誘使下，只要有"醫(yī)療處置"就會帶來收入，然而，隨著前瞻性支付制度的推廣應(yīng)用，在醫(yī)療費(fèi)用給付固定的前提下，檢查、檢驗(yàn)或手術(shù)等醫(yī)療處置不再是一種收益而是成本，每增加一項(xiàng)醫(yī)療處置，都會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本增加、利潤降低。在這種背景條件下，經(jīng)營管理者及員工才開始重視與關(guān)心臨床效益(質(zhì)量)，質(zhì)量效益變得至關(guān)重要。    為保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床效益，不少國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都早已開始引進(jìn)、應(yīng)用臨床路徑或臨床準(zhǔn)則的概念，將疾病別醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，以減少發(fā)生變異。臨床路徑是一種既可保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本的醫(yī)療管理方法，已逐漸成為醫(yī)療規(guī)范化管理中一種應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。
1.2.4 品牌效益與經(jīng)營    品牌是一個(gè)名稱、名詞、標(biāo)記、符號或設(shè)計(jì)，或是它們的組合，其目的是識別某個(gè)銷售者或某群銷售者的產(chǎn)品或勞務(wù)，并使之同競爭者的產(chǎn)品和勞務(wù)區(qū)別開來。醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)性，產(chǎn)品常常不具可視性、也難以觸摸到，如何讓醫(yī)療服務(wù)從"無形"化為"有形"，讓"不可見"成為"可見"，品牌經(jīng)營是極其重要的。    品牌是一項(xiàng)無形資產(chǎn)。作為一項(xiàng)資產(chǎn)，品牌應(yīng)小心加以管理，以避免資產(chǎn)貶值，要維持并不斷提高品牌的知曉度、可察覺質(zhì)量、積極的品牌聯(lián)想等。這需要持續(xù)不斷地進(jìn)行研究和開發(fā)性投資，推祟技巧性廣告、互利交換和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等措施。    醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)療市場中維持領(lǐng)導(dǎo)品牌形象，應(yīng)該注意以下幾個(gè)關(guān)鍵因素：(1)開發(fā)大眾市場，快速達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)，積累實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，相對比較容易成功；(2)經(jīng)營管理者執(zhí)著追求目標(biāo)，將成功寄希望于點(diǎn)點(diǎn)滴滴的執(zhí)行、改善與創(chuàng)新意識的積累與沉淀。在漫長的過程中，組織者的信心、毅力與執(zhí)著是最為重要的支柱；(3)樹立長期投資的決心：維持良好的品牌形象，取得領(lǐng)導(dǎo)品牌地位，需要有洞悉未來的真知灼見與長期投資的信念；(4)堅(jiān)持研究、不斷創(chuàng)新：醫(yī)學(xué)知識與技術(shù)進(jìn)步神速，稍不留意就會落伍，被環(huán)境所淘汰。要維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的品牌不敗，必須不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)品質(zhì)，(5)以既有優(yōu)勢發(fā)揮杠桿作用：從已有的基礎(chǔ)出發(fā)，遠(yuǎn)比從頭開始要經(jīng)濟(jì)得多。如果在醫(yī)療市場已經(jīng)得到消費(fèi)者的肯定，那么一定要善用既有的資源，發(fā)揮杠桿作用向其它的相關(guān)領(lǐng)域延伸。
2 醫(yī)療質(zhì)量管理的理論基礎(chǔ)    戴明(w．Edwards．Deming)博士是世界著名的質(zhì)量管理專家，他對世界質(zhì)量管理發(fā)展做出的卓越貢獻(xiàn)享譽(yù)全球。作為質(zhì)量管理的先驅(qū)者，戴明學(xué)說對國際質(zhì)量管理理論和方法始終產(chǎn)生著異常重要的影響。其主要觀點(diǎn)"十四要點(diǎn)"成為20世紀(jì)全面質(zhì)量管理(total quality management TQM)重要理論基礎(chǔ)。
2.1 戴明的"十四要點(diǎn)"(1982年)    (1)為改善產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量確立堅(jiān)定的目標(biāo)；(2)采用新的質(zhì)量哲學(xué)觀；(3)停止對大規(guī)模檢查的依賴；(4)停止單純靠價(jià)格簽論獎(jiǎng)賞的做法；(5)堅(jiān)定不移地改善生產(chǎn)和服務(wù)系統(tǒng)；(6)開創(chuàng)現(xiàn)代崗位培訓(xùn)方法；(7)創(chuàng)立現(xiàn)代監(jiān)控手段；(8)消除恐懼；(9)消除職員間的隔閡；(10)揚(yáng)棄教條式的口號及標(biāo)語；(11)取消工作標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量定額；(12)消除妨礙基層員工工作順暢的因素；(13)制定一個(gè)充滿生機(jī)的教育培訓(xùn)計(jì)劃；(14)創(chuàng)造一個(gè)每天都推動以上13點(diǎn)的高層管理結(jié)構(gòu)。
2.2 戴明環(huán)    戴明博士最早提出了PDCA循環(huán)的概念，故又稱"戴明環(huán)"。PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，在質(zhì)量管理中得到了廣泛應(yīng)用。    P(Plan)：計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動計(jì)劃的制定：    D(do)：執(zhí)行，具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；    C(check)：檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題；    A(action)：行動或處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時(shí)遵循；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。
2.3 核心概括    戴明學(xué)說反映了質(zhì)量管理的全面性，說明了改善質(zhì)量管理并不是個(gè)別部門的事，而是需要由最高管理層領(lǐng)導(dǎo)和推動才可奏效。其核心內(nèi)容可概括為：(1)高層管理的決心與參與；(2)群策群力的團(tuán)隊(duì)精神；(3)通過教育來提高質(zhì)量意識；(4)質(zhì)量改良的技術(shù)訓(xùn)練，(5)制定衡量質(zhì)量的尺度標(biāo)準(zhǔn)，(6)對質(zhì)量成本的分析與認(rèn)識；(7)不斷改進(jìn)活動，(8)各級員工的參與。    戴明博士有一句頗富哲理的名言："質(zhì)量無須驚人之舉。"他平實(shí)的見解和驕人的成就之所以受到重視和尊重，是因?yàn)槿裟芟到y(tǒng)地、持久地將這些觀念付諸行動，幾乎可以肯定在全面質(zhì)量管理上就能夠取得成功。
3 如何實(shí)施醫(yī)療的全面質(zhì)量管理    戴明博士的全面質(zhì)量管理是眾多企業(yè)變革理論中的一種，其最終目的在于不斷地追求卓越、超越卓越，在企業(yè)體制內(nèi)進(jìn)行一場永無止境的變革。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，通過全面質(zhì)量管理可以強(qiáng)化行政效率、改善服務(wù)態(tài)度、提升醫(yī)療品質(zhì)、美化整體環(huán)境。    質(zhì)量管理之路是漫長的，不要企望一夜之間的突變，但是回報(bào)肯定會與努力成正比。改進(jìn)不是一件一勞永逸的事情，管理階層的天職在于持續(xù)不斷地、恒久地進(jìn)行改善。醫(yī)療的全面質(zhì)量管理實(shí)施能否成功，關(guān)鍵在于"小兵立大功"--基層員工的全體參與。結(jié)合眾人的智慧為團(tuán)體的智慧，組織基層相關(guān)小組共同討論具體問題，運(yùn)用魚骨圖等管理學(xué)工具繪出全貌，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)處理找出病因，擒賊擒首，解決方案要致力于以最小的投入達(dá)到最大的利益，以一個(gè)小小的行動達(dá)到持續(xù)全面的重大改善。    醫(yī)院的全面質(zhì)量管理(TQM)可分為3個(gè)層次：最高層是在全院推動TQM；中間層是針對某個(gè)科室來推動TQM；最低層是面對某個(gè)工作項(xiàng)目來推動TQM。