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病歷書寫時限規(guī)定
病歷書寫時限規(guī)定
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
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項 目 |
包含內(nèi)容 |
書寫時限要求 |
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病案首頁 |
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出院后24小時內(nèi)完成 |
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入院記錄 |
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入院后24小時內(nèi)完成 |
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首次病程記錄 |
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入院后8小時內(nèi)完成 |
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日常病程記錄 |
病危患者 |
根據(jù)病情變化隨時記錄，至少每天一次 |
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病重患者 |
至少2天記錄一次， 病情變化隨時記錄 |
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病情穩(wěn)定患者 |
至少3天記錄一次 |
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病情穩(wěn)定的慢性患者 |
至少5天記錄一次 |
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連續(xù)住院半年以上的患者 |
至少7天記錄一次 |
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上級醫(yī)師查房記錄 |
主治醫(yī)師 |
入院后48小時內(nèi) |
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副主任醫(yī)師 |
一周內(nèi) |
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疑難病例討論記錄 |
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討論后完成 |
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交接班記錄 |
交班記錄 |
交班前由交班醫(yī)師完成 |
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接班記錄 |
接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成 |
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轉(zhuǎn)科記錄 |
轉(zhuǎn)出記錄 |
由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成 |
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轉(zhuǎn)入記錄 |
由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成 |
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階段小結(jié) |
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每月一次 |
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搶救記錄 |
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搶救結(jié)束后6小時 |
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會診記錄 |
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會診后完成 |
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術(shù)前小結(jié) |
包括術(shù)前討論記錄 |
手術(shù)前完成 |
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麻醉記錄 |
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麻醉實施過程中完成 |
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手術(shù)記錄 |
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術(shù)后24小時內(nèi)完成 |
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術(shù)后首次病程記錄 |
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術(shù)后即時完成 |
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手術(shù)同意書 |
包括各種知情同意書 |
事前完成并有患者或家屬簽名 |
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出院記錄 |
包括死亡記錄 |
在患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成 |
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死亡病例討論記錄 |
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在患者死亡一周內(nèi)完成 |
備注：
1、患者入院不足24小時出院或死亡的，書寫24小時內(nèi)入出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄，由經(jīng)治醫(yī)師及時完成。
2、危重患者病程記錄、搶救記錄書寫時間應(yīng)具體到分鐘。
3、病歷必須在出院后1周內(nèi)歸檔。
4、門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
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