（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征穩(wěn)定，無(wú)心肌缺血發(fā)作。 

2.穿刺部位愈合良好。

3.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。

4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。

5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：       性別：    年齡：    門診號(hào)：        住院號(hào)：      

住院日期：  年  月  日     出院日期：  年  月  日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤9天

時(shí)間	住院第1天		住院第1-3天 （術(shù)前準(zhǔn)備）
主 要 診 療 工 作	□ 病史采集與體格檢查 □ 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 □ 上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方案 □ 進(jìn)行“常規(guī)治療”（ 參見心血管病診療指南解讀） □ 完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄		□ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 □ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書 □ 檢查抗血小板藥物劑量 □ PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑 □ 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)
重   點(diǎn)   醫(yī)   囑	長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 冠心病護(hù)理常規(guī) □ 一或二級(jí)護(hù)理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 □ 調(diào)脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 □ ACEI 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 □ 血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖 □ 必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)		長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 冠心病護(hù)理常規(guī) □ 一或二級(jí)護(hù)理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 □ 調(diào)脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 □ ACEI 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 擬明日行冠脈造影＋支架置入術(shù) □ 明早禁食水 □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術(shù)前鎮(zhèn)靜 □ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） □ 術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物
主要 護(hù)理 工作	□ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護(hù)理 □ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 □ 完成日常護(hù)理工作		□ 完成病人心理與生活護(hù)理 □ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 □ 完成日常護(hù)理工作
病情 變異 記錄	□無(wú)  □有，原因： 1． 2．		□無(wú)  □有，原因： 1． 2．
護(hù)士 簽名
醫(yī)師 簽名
時(shí)間	住院第2-4天（手術(shù)日） 術(shù)  前                      術(shù)  后			住院第3-5天 （術(shù)后第1天）
主 要 診 療 工 作	□ 住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄 □ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療 □ 檢查抗血小板藥物劑量	□ 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄 □ 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象 □ 觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥 □ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療 □ PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）		□ 上級(jí)醫(yī)師查房 □ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 □ 穿刺部位換藥 □ 嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥
重   點(diǎn)   醫(yī)   囑	長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ 冠心病護(hù)理常規(guī) □ 一或二級(jí)護(hù)理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □ β阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 □ 調(diào)脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 □ ACEI □ 慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療” 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 今日行冠脈造影＋支架置入術(shù)	長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) □ 一級(jí)護(hù)理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □ 藥物治療同前 □ PCI術(shù)后常規(guī)治療 臨時(shí)醫(yī)囑： □ 急查尿常規(guī) □ 心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī) □ 心電圖		長(zhǎng)期醫(yī)囑： □ PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) □ 一或二級(jí)護(hù)理 □ 低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □ 藥物治療同前 □ PCI術(shù)后常規(guī)治療
主要護(hù)理 工作	□ 完成病人心理與生活護(hù)理 □ 完成日常護(hù)理工作 □ 完成術(shù)前護(hù)理工作 □ 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物	□ 完成病人心理與生活護(hù)理 □ 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 □ 完成日常護(hù)理工作 □ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 □ 記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)>800ml		□ 完成病人心理與生活護(hù)理 □ 完成日常護(hù)理工作 □ 觀察穿刺部位情況
病情 變異 記錄	□無(wú)  □有，原因： 1． 2．	□無(wú)  □有，原因： 1． 2．		□無(wú)  □有，原因： 1． 2．
護(hù)士 簽名
醫(yī)師 簽名

 

 

 

 

 

 

（2009年版）

 

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：

1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；

2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。

2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-8天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀?、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。      

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。

1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。

3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?/DIV>