項(xiàng)目

主要內(nèi)容

負(fù)責(zé)部門(mén)

涉及部門(mén)

依法執(zhí)業(yè)

因組織行為違法執(zhí)業(yè)被衛(wèi)生行政部門(mén)行政處罰超過(guò)2次

門(mén)診部

各門(mén)診科室

安全執(zhí)業(yè)

完全責(zé)任一級(jí)甲等醫(yī)療事故

各門(mén)診科室

門(mén)診部

規(guī)范執(zhí)業(yè)

評(píng)估周期內(nèi)年平均不良執(zhí)業(yè)行為積分超過(guò)12分

門(mén)診部

各門(mén)診科室

相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)中，有兩個(gè)及以上的單項(xiàng)不合格

各門(mén)診科室

門(mén)診部

誠(chéng)信執(zhí)業(yè)

存在屬于組織行為的亂收費(fèi)問(wèn)題

財(cái)務(wù)處

門(mén)診部

各門(mén)診科室

瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故

各門(mén)診科室

門(mén)診部

醫(yī)療事務(wù)辦

嚴(yán)重不合理用藥、不合理檢查

各門(mén)診科室

門(mén)診部

存在屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書(shū)和提供虛假申報(bào)材料

門(mén)診部

各門(mén)診科室

滿(mǎn)意執(zhí)業(yè)

存在不執(zhí)行政府調(diào)度、指令性規(guī)定

門(mén)診部

各門(mén)診科室

上年度對(duì)外公示的全市衛(wèi)生系統(tǒng)滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)結(jié)果低于85％

門(mén)診部

各門(mén)診科室

一、依法規(guī)范執(zhí)業(yè)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部及相關(guān)部門(mén)）

編號(hào)

項(xiàng)目

內(nèi)容和要求

單項(xiàng)分值

評(píng)估方式和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1

★嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)規(guī)章及規(guī)定

對(duì)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)規(guī)定有宣傳、培訓(xùn)、考核的工作計(jì)劃和實(shí)施措施，并認(rèn)真落實(shí)

10

查前一年的資料，需有培訓(xùn)的簽到單和會(huì)議記錄、講稿、試卷，指令性培訓(xùn)和考核缺1次培訓(xùn)扣5分，未按計(jì)劃完成日常培訓(xùn)和考核扣3分

無(wú)群眾性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件

10

有群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件1起扣10分

無(wú)不良執(zhí)業(yè)積分

10

有1起不良執(zhí)業(yè)積分扣1分，扣完為止

未受到衛(wèi)生行政部門(mén)的行政處罰

10

有一例警告處罰的扣1分，有一例罰款處罰的扣2分

2

★建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責(zé)

有必需的各種規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行、及時(shí)更新，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度齊全（重點(diǎn)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等）

12

12項(xiàng)核心制度加上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)范性文件要求建立的制度，每缺1項(xiàng)扣3分，制度陳舊扣1分

有明確的崗位設(shè)置及崗位職責(zé)，員工熟知其工作職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行

8

隨機(jī)抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室隨機(jī)抽查考核2位員工（口試），每有一位員工不合格扣2分

二、組織機(jī)構(gòu)和管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部及相關(guān)部門(mén)）

6

★建立院科二級(jí)責(zé)任制

業(yè)務(wù)科室按月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量自查表，醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)進(jìn)行抽樣復(fù)核，并有書(shū)面反饋和后續(xù)措施

4

查看醫(yī)務(wù)處（科）資料，主要查科主任是否按月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查表（抽4個(gè)科檢查表，醫(yī)務(wù)處（科）是否進(jìn)行樣本復(fù)核，并有書(shū)面反饋和后續(xù)措施。）核對(duì)醫(yī)務(wù)處（科）的資料與被對(duì)應(yīng)的科室是否符合，有一個(gè)科室未按月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查表扣1分，醫(yī)務(wù)處（科）缺對(duì)科室考核扣1分，缺反饋資料扣1分,醫(yī)務(wù)處（科）缺后續(xù)措施扣2分

8

★落實(shí)辦事公開(kāi)制度的管理體制和工作機(jī)制，拓展辦事公開(kāi)的工作形式，完善公開(kāi)的信息內(nèi)容

公開(kāi)形式（二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：建立公示欄、宣傳櫥窗、電子屏幕，建立醫(yī)院自有網(wǎng)站，有電子觸摸屏查詢(xún)系統(tǒng)。服務(wù)窗口發(fā)放辦事公開(kāi)和健康宣傳資料

3

察看醫(yī)院就診大廳及服務(wù)區(qū)域。是否建立公示欄、宣傳櫥窗和電子屏幕，缺少一項(xiàng)扣0.5分；沒(méi)有電子觸摸屏查詢(xún)系統(tǒng)扣1分；服務(wù)窗口沒(méi)有發(fā)放辦事公開(kāi)和健康宣傳資料扣1分

公開(kāi)內(nèi)容：

醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)的主要事項(xiàng)（醫(yī)院名稱(chēng)、地址、主要負(fù)責(zé)人姓名、所有制形式、診療科目、床位數(shù)、職能科室設(shè)置等）；門(mén)急診就診程序、入院程序；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息；門(mén)診各科（包括專(zhuān)家、專(zhuān)科）醫(yī)生的安排，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士注冊(cè)基本情況查詢(xún)；醫(yī)療服務(wù)投訴信箱、投訴、咨詢(xún)電話(huà)號(hào)碼

5

察看公開(kāi)服務(wù)設(shè)施上公開(kāi)的信息內(nèi)容。是否公開(kāi)了5個(gè)方面的信息內(nèi)容，缺一項(xiàng)扣1分

三、人力資源管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部）

9

★全院崗位人員（醫(yī)、護(hù)、技）的資質(zhì)合格，結(jié)構(gòu)合理

醫(yī)院主要管理人員具有本科及以上學(xué)歷或相應(yīng)的高級(jí)職稱(chēng)，每年至少參加一次管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)

2

查閱崗位聘任名冊(cè)，隨機(jī)抽查4份主要管理人員（院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門(mén)負(fù)責(zé)人）學(xué)歷和培訓(xùn)資料。學(xué)歷低于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的，有1例扣0.5分；每年無(wú)培訓(xùn)記錄的，有1例扣0.5分

四、醫(yī)療管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部及相關(guān)部門(mén)）

11

★建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系和工作制度

涉及醫(yī)療質(zhì)量的部門(mén)、科室有完善的規(guī)章制度

5

查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門(mén)及二個(gè)科室規(guī)章制度建立執(zhí)行情況，有一項(xiàng)不合格扣2分

醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、反饋和講評(píng)，至少每季度1次全院性的醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題講評(píng)活動(dòng)

10

至少每季度1次全院性的醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題講評(píng)活動(dòng)，應(yīng)有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析，對(duì)講評(píng)中的問(wèn)題要有后續(xù)的改進(jìn)措施并組織落實(shí)。檢查前2個(gè)季度醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題講評(píng)活動(dòng)的簽到單、會(huì)議記錄、改進(jìn)措施及落實(shí)情況等資料。缺1次講評(píng)扣5分，每次講評(píng)活動(dòng)的講評(píng)內(nèi)容不符以上標(biāo)準(zhǔn)的扣2分，講評(píng)中問(wèn)題無(wú)后續(xù)改進(jìn)措施或沒(méi)有具體落實(shí)扣3分

各專(zhuān)業(yè)診療科室有相應(yīng)的診療規(guī)范，并落實(shí)在具體工作中

10

抽查4個(gè)科室共20份出院病歷，檢查診療規(guī)范的具備和落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室無(wú)診療規(guī)范扣1分，1份病歷未落實(shí)扣1分，扣完為止

對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和見(jiàn)習(xí)生有健全的管理制度，執(zhí)行醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)生上崗授權(quán)制度

5

未制定相關(guān)制度每項(xiàng)扣2分，無(wú)進(jìn)修醫(yī)生上崗授權(quán)制度扣2分

12

★建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制

設(shè)置醫(yī)療糾紛處理部門(mén)，配備專(zhuān)兼職工作人員；制定醫(yī)療糾紛防范和處置預(yù)案、工作程序、報(bào)告制度。定期開(kāi)展醫(yī)療安全防范及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)

5

實(shí)地檢查醫(yī)療糾紛處理部門(mén)設(shè)置情況，人員配置、配置預(yù)案、工作程序、報(bào)告制度的制定情況，缺一項(xiàng)扣1分；每年2次全院性的醫(yī)療安全防范及法律、法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)并記錄內(nèi)容，缺一次扣1分

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療糾紛登記和報(bào)告制度

12

通過(guò)三種途徑解決的醫(yī)療事故爭(zhēng)議、發(fā)生補(bǔ)賠償?shù)尼t(yī)療糾紛以及越級(jí)信訪或領(lǐng)導(dǎo)要求督辦的糾紛是否據(jù)實(shí)登記，檢查上一年度相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)漏登記1起扣2分，未制作醫(yī)療糾紛登記索引表扣1分，登記內(nèi)容包括糾紛辦調(diào)查筆錄、當(dāng)事人陳述意見(jiàn)、科室討論意見(jiàn)、院內(nèi)處理意見(jiàn)、整改落實(shí)情況、處理結(jié)果通報(bào)解釋以及分管院長(zhǎng)意見(jiàn)共七項(xiàng)，漏登記一項(xiàng)內(nèi)容扣0.2分。根據(jù)市、區(qū)醫(yī)療事故處理辦要求完成醫(yī)療糾紛和事故月報(bào)表，少報(bào)一次扣2分，未按時(shí)上報(bào)一次扣1分

檢查年度內(nèi)定性的醫(yī)療事故是否據(jù)實(shí)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)1例扣2分，發(fā)現(xiàn)超過(guò)規(guī)定時(shí)間上報(bào)1例扣1分，報(bào)告書(shū)內(nèi)容包括責(zé)任科室認(rèn)定、責(zé)任人認(rèn)定、責(zé)任人資料、科室整改措施、醫(yī)院對(duì)責(zé)任人的處理結(jié)果、分管院長(zhǎng)意見(jiàn)六項(xiàng)內(nèi)容缺一項(xiàng)扣0.2分

發(fā)現(xiàn)1起重大醫(yī)療糾紛瞞報(bào)扣4分、漏報(bào)扣2分；發(fā)現(xiàn)1起醫(yī)療事故瞞報(bào)扣4分，漏報(bào)扣2分

對(duì)糾紛處理中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn)

8

查糾紛登記中整改措施、落實(shí)情況及相關(guān)評(píng)價(jià)和改進(jìn)記錄，缺一項(xiàng)扣2分

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求參加醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)，投保的保險(xiǎn)公司應(yīng)符合相應(yīng)的資質(zhì)

5

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未參加醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)的扣5分；投保的保險(xiǎn)公司不符合相應(yīng)資質(zhì)要求的扣5分

七、應(yīng)急管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部及相關(guān)部門(mén)）

17

制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練，及時(shí)、妥善處理各類(lèi)突發(fā)事件

依照相關(guān)規(guī)定制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)公共事件醫(yī)療救援預(yù)案

6

依照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》和《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》及其他有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定：

1、檢查醫(yī)院是否制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救援預(yù)案，查閱預(yù)案，缺1項(xiàng)扣1分；

2、檢查醫(yī)院預(yù)案是否依照相關(guān)法律和法規(guī)制定：預(yù)案必須包括組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級(jí)、應(yīng)急響應(yīng)流程、報(bào)告程序、專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍等內(nèi)容，其中事件分級(jí)、信息報(bào)告內(nèi)容需要符合國(guó)家或本市統(tǒng)一規(guī)定。查閱預(yù)案內(nèi)容，缺1項(xiàng)或內(nèi)容不符合規(guī)定扣0.5分，扣完為止

八、信息管理

20

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與衛(wèi)生行政部門(mén)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享

信息系統(tǒng)提供開(kāi)放接口，并實(shí)現(xiàn)門(mén)診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站，并支持病案管理；與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)交換，信息共享

5

住院醫(yī)生工作站基本功能；

28種住院病歷文書(shū)電子化；

病歷文書(shū)模板多樣化；

疾病名稱(chēng)采用市衛(wèi)生局細(xì)化的IGD—10；

門(mén)診醫(yī)生工作站基本功能；

病人病史管理及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)處理

醫(yī)生工作站數(shù)據(jù)傳輸給病案首頁(yè)數(shù)據(jù)處理工作站；

護(hù)士站醫(yī)囑處理功能；

入院評(píng)估單、首次護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、體溫單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單電子化；

與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)交換，信息共享。

（以上單項(xiàng)未實(shí)現(xiàn)各扣0.5分）

九、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理（責(zé)任部門(mén)：收費(fèi)處及門(mén)診部）

29

★建立和完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費(fèi)用清單制

收費(fèi)處與出院結(jié)算處有收費(fèi)服務(wù)的規(guī)范

1

沒(méi)有公示服務(wù)規(guī)范的扣1分

十、基建與后勤保障管理（責(zé)任部門(mén)：大樓辦、物業(yè)及門(mén)診部）

31

基本建設(shè)管理

建設(shè)布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“病人為中心”的服務(wù)理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要

5

檢查布局、流程等是否存在不符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》等情況，體現(xiàn)“病人為中心”的服務(wù)理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要，導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)、無(wú)障礙等方便病人就醫(yī)的設(shè)施是否完備等，病房?jī)?nèi)的相關(guān)設(shè)施是否滿(mǎn)足病人的基本需要等，每有一項(xiàng)不符合扣1分，扣至5分止

醫(yī)院建設(shè)符合低成本運(yùn)行，提高運(yùn)營(yíng)效率要求

1

檢查各項(xiàng)建筑節(jié)能、節(jié)水計(jì)劃和措施是否到位；查閱近三年平均每門(mén)診人次水、電、蒸汽、燃料（煤、煤氣、油）耗用量記錄

醫(yī)院改擴(kuò)建未制定建筑節(jié)能、節(jié)水方案的，每項(xiàng)扣0.2分，扣到1分止

32

醫(yī)院建筑安全

醫(yī)院無(wú)危害病人安全的建筑（危房、亂搭建、易墜落物、無(wú)蓋陰井等隱患）

3

房屋及其主要設(shè)備設(shè)施保持完好，無(wú)危房、屋墻面無(wú)開(kāi)裂、無(wú)漏水、門(mén)窗功能完好，上下水道、暖氣及衛(wèi)生設(shè)施等保持完好，無(wú)亂搭建，高處懸掛物安裝牢固，且符合要求，樓梯、陽(yáng)臺(tái)等護(hù)欄設(shè)置符合要求，陰井蓋齊全，路面平整無(wú)坑洼，上述每一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，扣完為止

33

消防安全

消防標(biāo)志醒目，院內(nèi)各區(qū)域設(shè)有疏散路線指示牌，應(yīng)急通道暢通無(wú)障礙

2

查門(mén)、急診、病房大樓等人員較集中的場(chǎng)所，其消防標(biāo)志醒目，應(yīng)急燈完好、應(yīng)急通道暢通無(wú)障礙

消防標(biāo)志不醒目、應(yīng)急燈不完好的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止；

消防通道不暢通的每有一項(xiàng)扣0.5分，扣至1分止

35

重點(diǎn)部門(mén)、崗位的安全管理

制訂相應(yīng)的安全管理制度，分工明確，責(zé)任落實(shí)到位

5

根據(jù)變配電房、電梯、鍋爐房等管理辦法，查閱重點(diǎn)部門(mén)各項(xiàng)安全管理制度、工作崗位職責(zé)、操作運(yùn)行規(guī)程及相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；

各項(xiàng)安全管理制度不齊全的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至2分止；

各工種崗位職責(zé)不健全、不完善的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止；

各工種技術(shù)操作規(guī)程不齊全的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止；

無(wú)應(yīng)急預(yù)案的扣1分

安全管理基礎(chǔ)臺(tái)賬完整

1

查安全生產(chǎn)、管理網(wǎng)絡(luò)；基礎(chǔ)臺(tái)賬、安全生產(chǎn)責(zé)任制層層簽約

安全管理基礎(chǔ)臺(tái)賬不齊全、安全生產(chǎn)責(zé)任制不層層簽約的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止

重點(diǎn)部門(mén)的安全管理獲得主管部門(mén)的認(rèn)可

2

各設(shè)備實(shí)施設(shè)置符合規(guī)范，重要設(shè)備登記報(bào)表完整清晰，查閱重點(diǎn)部門(mén)各設(shè)備的設(shè)置證件及相關(guān)部件年檢合格證

設(shè)備設(shè)置及年檢證照等技術(shù)資料不齊全每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止

相關(guān)部件沒(méi)有定期年檢的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止

重點(diǎn)設(shè)備的操作運(yùn)行符合國(guó)家有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求、特種工種持證上崗

2

查重點(diǎn)設(shè)備（變配電房、鍋爐房、電梯、液氧、監(jiān)控室、機(jī)泵房等）的操作運(yùn)行是否符合國(guó)家規(guī)范，相關(guān)人員持證上崗

重點(diǎn)設(shè)備的操作運(yùn)行不規(guī)范每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止

特種作業(yè)人員持證率＜100％扣1分

36

后勤服務(wù)管理

建立并執(zhí)行服務(wù)臨床的物流配送服務(wù)的流程與規(guī)范

2

查閱物流配送服務(wù)的規(guī)范是否齊全、流程是否合理；后勤物質(zhì)的配送、標(biāo)本及報(bào)告的送取、運(yùn)送病人在院內(nèi)到醫(yī)技科室的檢查等的執(zhí)行落實(shí)情況及監(jiān)督的記錄，是否根據(jù)臨床需要及時(shí)改進(jìn)完善

服務(wù)臨床的物流配送規(guī)范，不齊全的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至1分止；物流配送服務(wù)流程不合理的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至0.5分止；

物流配送服務(wù)及監(jiān)督改進(jìn)等記錄不完整的每有一項(xiàng)扣0.2分，扣至0.5分止

醫(yī)院后勤服務(wù)進(jìn)行成本控制，有能耗控制措施

2

各項(xiàng)節(jié)能、節(jié)水計(jì)劃和措施是否到位；查閱近三年平均每門(mén)診人次水、電、蒸汽、燃料（煤、煤氣、油）耗用量記錄

醫(yī)院未制定節(jié)能、節(jié)水方案的，每項(xiàng)扣0.3分，扣到1分止；近三年平均每門(mén)診人次水、電、蒸汽、燃料（煤、煤氣、油）按“本市衛(wèi)生行業(yè)的能耗指標(biāo)口徑和實(shí)施辦法”年能耗用量增長(zhǎng)的，每項(xiàng)扣0.4分，扣到1分止

十二、病員和員工安全（責(zé)任部門(mén)：大樓辦、物業(yè)及門(mén)診部）

40

★制定落實(shí)病員醫(yī)療及其他安全措施

有病員安全的具體措施，對(duì)安全措施有明顯的標(biāo)識(shí)和操作的詳細(xì)說(shuō)明

5

查看保證病人醫(yī)療安全制度措施，實(shí)地考察測(cè)試措施的可行性（如無(wú)障礙通道、殘疾人設(shè)施、玻璃門(mén)、防滑地面、門(mén)急診推車(chē)管理等）。有制度措施，標(biāo)識(shí)醒目，說(shuō)明詳細(xì)，具有可操作性。缺一項(xiàng)扣2分

十三、維護(hù)病員合法權(quán)益（責(zé)任部門(mén)：相關(guān)部門(mén)）

42

★尊重病員知情同意權(quán)和選擇權(quán)，尊重病人隱私權(quán)

有尊重病人隱私權(quán)制度及措施

2

查看資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，聽(tīng)取意見(jiàn)：尊重病人隱私，為病人提供私密性良好的診療環(huán)境，有制度，有措施。對(duì)可能暴露病人隱私部位進(jìn)行治療、檢查時(shí)，備有遮隔性保護(hù)措施，做好相應(yīng)工作，如超聲、透視、心電圖、注射室，內(nèi)、外科檢查、治療，急救搶救、留觀、病床邊、病房?jī)?nèi)等，化驗(yàn)報(bào)告單的保護(hù)性措施，“一人一診室”實(shí)行情況等。

無(wú)尊重病人隱私制度或制度不全扣1-2分，現(xiàn)場(chǎng)檢查，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)問(wèn)題扣0.5分

十四、精神文明和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（責(zé)任部門(mén)：文明辦及相關(guān)部門(mén)）

43

精神文明規(guī)范服務(wù)制度建設(shè)

有精神文明規(guī)范服務(wù)考核及獎(jiǎng)懲制度

3

查看資料：有精神文明規(guī)范服務(wù)要求（依據(jù)《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明服務(wù)規(guī)范》制訂），有考核及獎(jiǎng)懲制度，記錄完整，措施有效。窗口有相應(yīng)規(guī)范服務(wù)要求（查看窗口）。

每一問(wèn)題扣0.5分（模塊44內(nèi)有規(guī)范服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)檢查）

有良好的醫(yī)患溝通制度并切實(shí)落實(shí)

2

查看資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查，聽(tīng)取意見(jiàn)：信訪渠道暢通，有信訪專(zhuān)兼職部門(mén)及工作人員，來(lái)信來(lái)訪（來(lái)電）處理符合信訪條例有關(guān)規(guī)定，有記錄，有處理，有時(shí)限。有院長(zhǎng)信箱（或意見(jiàn)箱），有院長(zhǎng)接待日，有記錄，有處理結(jié)果。

每一問(wèn)題扣0.5分

44

服務(wù)規(guī)范

院容院貌整潔，布局流程合理，標(biāo)識(shí)清晰

5

現(xiàn)場(chǎng)檢查，聽(tīng)取意見(jiàn)。檢查范圍包括內(nèi)外環(huán)境，重點(diǎn)門(mén)急診及病區(qū)。內(nèi)外環(huán)境整潔、舒適（包括衛(wèi)生間或盥洗室），服務(wù)診區(qū)安全、溫馨。公共場(chǎng)所開(kāi)展控?zé)?，門(mén)急診、病區(qū)有健康教育宣傳載體。科室樓層布局合理，指示標(biāo)識(shí)規(guī)范清晰、醒目易懂，用字符合《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)語(yǔ)言文字規(guī)范要求》

用字不規(guī)范5例以下扣1分，5例以上扣2分（符合特殊要求除外），其他每一問(wèn)題扣0.5分

服務(wù)態(tài)度良好，窗口服務(wù)規(guī)范

5

現(xiàn)場(chǎng)檢查，聽(tīng)取意見(jiàn)。檢查范圍包括門(mén)急診及病區(qū)。服務(wù)態(tài)度良好，用語(yǔ)文明規(guī)范。執(zhí)行首問(wèn)責(zé)任制、首診責(zé)任制，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，不說(shuō)服務(wù)忌語(yǔ)，自覺(jué)使用普通話(huà)。窗口服務(wù)符合《上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明服務(wù)規(guī)范》要求。（門(mén)診窗口主要包括預(yù)檢、掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)技、總機(jī)、門(mén)衛(wèi)、保安、電梯等）

抽查問(wèn)答本崗位職責(zé)、操作規(guī)范等（隨機(jī)抽查3-5個(gè)窗口）

每一問(wèn)題扣0.5分

保證工作力量，候診秩序良好

5

現(xiàn)場(chǎng)檢查，聽(tīng)取意見(jiàn)。檢查范圍重點(diǎn)為門(mén)急診，包括窗口、診室。配備相當(dāng)工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時(shí)間，候診秩序良好。

每一問(wèn)題扣0.5分

建立便民服務(wù)制度，落實(shí)便民服務(wù)措施

5

資料檢查，有制度，有落實(shí)，能定期多渠道收集患者意見(jiàn)，改進(jìn)工作。

現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查范圍包括門(mén)急診及病房。門(mén)急診提供無(wú)障礙通道，茶水，候診椅完好，有保潔，有電話(huà)，有輪椅，有飲水設(shè)備，雙休日辦理出入院手續(xù)，提供檢查預(yù)約服務(wù)，病房?jī)?nèi)有便民措施并落實(shí)。

每一問(wèn)題扣0.5分

45

職業(yè)道德建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)

知曉醫(yī)療衛(wèi)生工作人員職業(yè)道德準(zhǔn)則

1

現(xiàn)場(chǎng)檢查，口頭回答。員工知曉醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的共同職業(yè)道德準(zhǔn)則：1、全心全意、為民服務(wù)，2、救死扶傷、忠于職守，3、鉆研技術(shù)、精益求精，4、嚴(yán)守秘密、一視同仁，5、舉止端莊、文明禮貌，6、廉潔奉公、不謀私利，7、互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作。單位開(kāi)展職業(yè)道德教育，貫徹落實(shí)《上海市醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)道德規(guī)范守則》，有內(nèi)容，有記錄。單位重視并開(kāi)展醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)學(xué)倫理工作

不知曉三條以上，一例扣0.1分，詢(xún)問(wèn)不超過(guò)10人。其他問(wèn)題，每例問(wèn)題扣0.1分

十七、門(mén)診質(zhì)量管理（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部）

54

科室設(shè)置和人員配置合理

門(mén)診醫(yī)師配置合理，門(mén)診主治及以上醫(yī)師占門(mén)診醫(yī)師的比例≥40％（其中三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該符合衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南中“門(mén)診副高以上醫(yī)師大于60％”的標(biāo)準(zhǔn)），外院進(jìn)修人員占門(mén)診醫(yī)師的比例＜20％

10

檢查醫(yī)院管理部門(mén)（如醫(yī)務(wù)處（科）、門(mén)診辦公室）的衛(wèi)生技術(shù)人員結(jié)構(gòu)登記簿、外院進(jìn)修人員登記簿；現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)當(dāng)日排班所有門(mén)診醫(yī)師的職稱(chēng)，未符合相關(guān)要求每項(xiàng)扣5分

55

建立并落實(shí)門(mén)診質(zhì)量管理制度

建立并落實(shí)門(mén)診質(zhì)量管理制度，定期對(duì)門(mén)診員工進(jìn)行教育與培訓(xùn)

5

未制定相關(guān)制度扣5分，未落實(shí)3分

建立并落實(shí)門(mén)診科室間會(huì)診制度

5

未制定相關(guān)制度扣5分，未落實(shí)3分

實(shí)行首診負(fù)責(zé)制

5

未制定相關(guān)制度扣5分，未落實(shí)3分

落實(shí)專(zhuān)家門(mén)診管理制度

5

未制定相關(guān)制度扣5分，未落實(shí)3分

56

規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)

建立門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量管理制度，執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

8

抽查15份門(mén)診病歷，1份不合格扣1分。詳見(jiàn)檢查表格。

醫(yī)院指定專(zhuān)職或兼職人員對(duì)門(mén)診運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，有醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量檢查結(jié)果的信息反饋和整改措施

2

有專(zhuān)兼職人員進(jìn)行檢查、有檢查結(jié)果的信息反饋和整改措施，有一項(xiàng)未落實(shí)扣1分

二十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（責(zé)任部門(mén)：臨床檢驗(yàn)中心）

79

臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)管理

常規(guī)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限滿(mǎn)足臨床科室的基本需求

5

1.實(shí)驗(yàn)室制訂的常規(guī)、急診、非常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。缺此項(xiàng)扣2分。2.實(shí)驗(yàn)室有關(guān)常規(guī)、急診等項(xiàng)目給醫(yī)務(wù)科的報(bào)告及報(bào)告批復(fù)。缺此項(xiàng)扣1分。3.實(shí)驗(yàn)室管理者對(duì)各項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的督察記錄。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目必須在2小時(shí)內(nèi)完成，常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目必須在24小時(shí)內(nèi)完成。缺實(shí)驗(yàn)室主任的督查記錄，扣1分

二十六、病理質(zhì)量管理（責(zé)任部門(mén)：病理科）

84

★病理質(zhì)量管理制度

按規(guī)定及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確地出具病理診斷報(bào)告

4

病理診斷報(bào)告必須符合相關(guān)的規(guī)范，病理組織診斷報(bào)告時(shí)間≤5工作日、術(shù)中快速病理診斷報(bào)告能30分鐘內(nèi)完成；對(duì)疑難病例報(bào)告需推遲時(shí)，應(yīng)發(fā)書(shū)面推遲報(bào)告。不符合標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分

二十七、醫(yī)療影像質(zhì)量管理（責(zé)任部門(mén)：放射科）

88

提高臨床服務(wù)效率

按規(guī)定及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確地出具診斷報(bào)告，并由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)

4

檢查報(bào)告出具時(shí)限，急診報(bào)告不超過(guò)30分鐘，門(mén)診報(bào)告不超過(guò)2小時(shí)，各種造影、CT、MRI、以及住院報(bào)告不超過(guò)2個(gè)工作日。凡報(bào)告時(shí)限超時(shí)，扣2分，扣完為止

89

介入診療的管理

介入診療部門(mén)應(yīng)具備放射血管造影相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施條件

5

現(xiàn)場(chǎng)檢查血管性介入治療室是否有：（1）滿(mǎn)足操作的手術(shù)室空間；（2）手術(shù)準(zhǔn)備間；（3）更衣室；（4）DSA機(jī)；（5）高壓注射器。現(xiàn)場(chǎng)檢查治療室無(wú)菌流程是否做到：（1）導(dǎo)管室分限制區(qū)和非限制區(qū)；（2）所有進(jìn)入限制區(qū)人員必須戴手術(shù)帽、口罩及更換隔離鞋；（3）限制區(qū)地面采用濕式清掃，并用消毒液擦拭；手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室桌面、手術(shù)床、儀器表面均用2000MG/L三氯消毒液擦拭；（4）房間空氣用紫外線燈照射消毒，室內(nèi)安裝紫外燈的數(shù)量為每立方米不少于1.5瓦，照射時(shí)間不少于30分鐘；紫外線燈有使用登記、擦拭記錄及強(qiáng)度測(cè)試記錄；（5）每月進(jìn)行一次空氣、物品和手的細(xì)菌培養(yǎng)，并有登記。未做到一項(xiàng)扣0.5分

90

超聲診療的管理

除醫(yī)學(xué)上確有需要者外，嚴(yán)禁用技術(shù)手段鑒別胎兒性別

5

檢查每一超身檢查室（尤其婦產(chǎn)科超聲室）及每一超聲儀器前有否醒目張貼相關(guān)告示。未張貼扣5分；張貼不全者扣2分

執(zhí)行超聲探頭消毒等預(yù)防醫(yī)院感染制度

5

1.    檢查有無(wú)制訂探頭清潔消毒等制度。無(wú)相關(guān)制度扣1分

2.    檢查有無(wú)相關(guān)記錄。無(wú)記錄扣1分

3.    考核從業(yè)人員對(duì)相關(guān)清潔消毒操作規(guī)程的知曉情況（準(zhǔn)備好相關(guān)考題）。酌情扣1-3分

二十八、臨床藥事管理（責(zé)任部門(mén)：藥劑科）

91

★建立藥事管理部門(mén)，完善管理職責(zé)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部麻醉藥品、精神藥品和易制毒化學(xué)品的規(guī)范使用和管理

5

查本院“麻醉藥品和精神藥品使用管理制度”和執(zhí)行情況是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制度不符扣2分；

未執(zhí)行“五專(zhuān)”扣2分；

未執(zhí)行三級(jí)管理扣2分；

抽麻醉藥品、精神藥品處方各50張，查處方格式、處方用量、處方規(guī)范、處方權(quán)限是否符合規(guī)定，一張不符合扣1分；

查易制毒藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度和執(zhí)行情況是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，無(wú)制度扣1分，執(zhí)行違規(guī)扣1分

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理

20

根據(jù)《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則（試行）》附表《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考核項(xiàng)目》（10分）和《住院患者抗菌藥物情況檢查項(xiàng)目》（10分，抽查5份病史）評(píng)分

92

★執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理

實(shí)行按藥品通用名處方

5

上述住院病史5份、門(mén)急診處方50張中發(fā)現(xiàn)一個(gè)藥品未按通用名處方扣1分

開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作

5

查閱有無(wú)定期的處方點(diǎn)評(píng)記錄和干預(yù)記錄，無(wú)扣5分

開(kāi)具電子處方須同時(shí)打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章

5

開(kāi)具電子處方?jīng)]有打印紙質(zhì)處方或手寫(xiě)處方扣5分；

所有處方無(wú)簽名或者加蓋簽章扣5分

處方書(shū)寫(xiě)和處方格式符合規(guī)定

3

查看門(mén)急診處方50張，一張?zhí)幏綍?shū)寫(xiě)或格式不符合《處方管理辦法》要求，扣0.5分

93

藥學(xué)部門(mén)的布局、設(shè)施和工作流程符合藥品管理要求

門(mén)診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有資深藥師為門(mén)診病員提供咨詢(xún)服務(wù)

2

未實(shí)行大窗口或柜臺(tái)發(fā)藥扣1分；

現(xiàn)場(chǎng)檢查藥師調(diào)劑處方，是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方（四查十對(duì)），不符扣2分；

無(wú)門(mén)診藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)扣1分