醫(yī)院護理質(zhì)量管理規(guī)范
提供者：配置組
發(fā)布時間：2010/06/22 12:00
一、建立健全護理工作制度、崗位職責(zé)、工作標準、疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程
1 考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目
1.1考核內(nèi)容
①健全的護理工作制度，崗位職責(zé)；
②建立疾病護理常規(guī)，護理技術(shù)操作規(guī)程，技術(shù)操作合格率≥95%；
③建立護理工作應(yīng)急預(yù)案；
④建立各類人員崗位技術(shù)能力要求并落實。
1.2考核要點
①護理工作制度、職責(zé)、標準、常規(guī)、規(guī)程、預(yù)案的建立及落實；
②制度各級護理人員技術(shù)能力要求、有定期考核，培訓(xùn)；
③有護士技術(shù)檔案；
④有緊急狀態(tài)下對護理人員的調(diào)配方案和重點環(huán)節(jié)管理辦法。
1.3考核辦法
①查閱護理部、護理單元資料文件；
②實地考核臨床護士對各類應(yīng)急情況處理及掌握情況；
③查相關(guān)規(guī)章制度動態(tài)管理，持續(xù)改進情況。
2 護理部應(yīng)備的文字資料
①國家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等;
②護理工作制度；
③各級人員崗位職責(zé);
④護理常規(guī)、操作規(guī)程;
⑤各項護理應(yīng)急預(yù)案、落實記錄;
⑥各類人員崗位技術(shù)能力要求;
⑦對規(guī)章制度修正、補充持續(xù)改進文字資料。
3 護理單元應(yīng)準備的文字資料
①醫(yī)院、護理部下發(fā)的業(yè)務(wù)管理的文件和通知；
②國家、部委、廳市局、院、學(xué)術(shù)組織文件、通知等；
③護理工作制度；
④各級人員崗位職責(zé)；
⑤護理常規(guī)、操作規(guī)程；
⑥各項護理應(yīng)急預(yù)案、實施記錄；
⑦各類人員崗位技術(shù)能力要求、護士?？婆嘤?xùn)準入情況。
4 督檢項目及存在的問題
①核心制度是否建立健全，是否與實際工作相符，護理部的文字材料是否與科室一致，是否持續(xù)改進
②檢查護理核心制度執(zhí)行情況 核心制度包括查對制度、交接班制度、分級護理制度。
4．1、查對制度
要求：①是否有制度，該制度是否健全，是否與工作相符；
②詢問護士對查對制度的掌握情況；
③提供查對醫(yī)囑的記錄。
存在的問題：
1、查對制度不嚴密，無可操作性；
2、護士對查對制度掌握的不好，特別是理解得不好
3、不能提供查對醫(yī)囑的記錄：沒有醫(yī)囑提示本；有的轉(zhuǎn)抄過程多，又沒人核對；未做到下一班核對上一班的醫(yī)囑；而且查對登記沒有具體參加人員，有時記錄的信息不真實。
4．2、交接班制度
要求：①是否有交接班制度；
?、谑欠裼薪唤影嘤涗洷静⒑炞?；
?、劢影嗳藛T對危重病人病情的掌握情況、對毒麻藥數(shù)目的核對、對應(yīng)急和搶救物品的核對；
④病房病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的交接記錄；
存在的問題：
1、制度不嚴謹，與實際不符；
2、對制度掌握得不好；
3、各種交接班本，字跡草，不簽全名；
4、有的不能做到班班交接；
5、交接班記錄不交重患；
6、物品、藥品交接與實際不符；
7、個別物品、藥品特別是常備藥、液體無交接；
8、藥品不按要求保管；
9、搶救車藥品、物品與一覽表不符。
4.3 分級護理制度
要求：1、護理部與科室月工作量統(tǒng)計中有“一級護理人數(shù)的記錄”；
2、抽查一級護理病人護理到位情況，詢問病人以往護理到位情況。
存在問題：
1、護理部主任、護士長對重病人、一級護理病人心中無數(shù)；
2、護士對級別護理制度掌握不好，尤其是對巡視時間不掌握；
3、責(zé)任護士對病人病情掌握不全，如既往史、主訴、陽性體征、入院方式、入院時間、口服藥、病人化驗及輔助檢查陽性的指標、病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治、觀察的要點等；對病人飲食、二便、睡眠了解的不好；護士對病人的健康指導(dǎo)落實得不到位，病人和家屬掌握得不好，沒有針對性的康復(fù)計劃；
4、一級護理病人：
①床單位
要求：床上、床下、床頭桌清潔整齊：被服整潔；床頭標識齊全；
存在問題：床單位不整潔，被服不干凈，床不舒適，床上床下物品多，不規(guī)范，男女混住，床單位中間沒有隔簾；重病人未鋪中單及橡膠單；有的醫(yī)院沒有患者服；家屬躺在空床上；床頭卡上無過敏標識、飲食標識。
②清潔舒適：
要求：體位舒適，全身皮膚、頭發(fā)、口腔、指甲清潔，穿刺點傷口清潔，監(jiān)測導(dǎo)線、電極潔凈，位置合理。
存在問題：患者臥位不舒適，術(shù)后應(yīng)該給予病人半臥位的未給，指甲長、黑，口腔有異味，傷口周圍有粘膏痕跡；
③各種管道：
要求：各種管道清潔、通暢，定期更換，引流量記錄準確。
存在問題：各種管道無標識，擺放混亂；引流量記錄與實際不符；各種管道接口處無保護措施。
④ 壓瘡
要求：上報要有記錄，有文字材料，有措施，有實施，護理部對其有監(jiān)控。
存在問題：沒有褥瘡上報制度，有的雖然有，但是與實際不符，有的無跟蹤評價及評估記錄；護理部有的無評估，有的評估指導(dǎo)不及時；上報表項目不全，不能真實體現(xiàn)病人的褥瘡現(xiàn)狀，對有可能發(fā)生褥瘡的無管理辦法或辦法不確切。
二、護理工作目標管理
1 考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目
1.1考核內(nèi)容
?、僮o理部實行目標管理，各項管理目標明確
?、谠O(shè)置護理質(zhì)量管理委員會
?、塾凶o理質(zhì)量考核標準，考核辦法，持續(xù)改進方案
?、苡匈|(zhì)量管理監(jiān)督，協(xié)調(diào)機制并落實
1.2考核要點：
①護理部工作發(fā)展規(guī)劃3-5年，年度計劃，年度、半年工作總結(jié)、制度情況及質(zhì)量
②護理部年度工作計劃及實施方案
③護理各項質(zhì)量目標，達標率
④護理工作目標達標率≥95%
⑤醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，實行院、科、病區(qū)三級或二級質(zhì)量管理體制，職責(zé)明確
⑥護理部有定期、不定期質(zhì)控活動，對質(zhì)量標準有分析、考核、實效性評價、對管理流程的持續(xù)改進
⑦對護理質(zhì)量相關(guān)問題與相關(guān)部門能有效協(xié)調(diào)
⑧護理部、護理單元護理質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)、組織落實情況，建立實施基礎(chǔ)護理評價標準，建立實施?？谱o理評價標準
⑨護理部、護理單元評價標準的制定執(zhí)行
⑩護理部年季科月質(zhì)控實施改進情況
⑾對護士的績效考核及工作評價的情況
1.3考核辦法
①查看護理部、規(guī)劃、年度計劃、年度、半年工作總結(jié)
②查看護理部各項護理質(zhì)量檢查、評價標準及質(zhì)檢中是否按標準執(zhí)行，質(zhì)量標準修正情況
③查看護理部年、季質(zhì)量檢查、分析、改進記錄；科護士長季、月；查看科室月、質(zhì)量檢查、分析、改進記錄
④查護理部、護理單元質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、職責(zé)分工、活動安排
2 護理部的應(yīng)備的文字資料
①護理部3-5年規(guī)劃、年度計劃、年度、半年工作總結(jié)
②護理部年、季質(zhì)量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄
③護理質(zhì)控組季、月質(zhì)量檢查目標、時間安排、檢查、分析、改進記錄
④護理單元月質(zhì)量檢查分析、改進記錄
⑤院、科基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準及達標率、危重病人護理質(zhì)量標準及達標率
⑥專項質(zhì)控檢查標準、質(zhì)控、持續(xù)改進記錄
⑦護理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、評分標準、查房記錄等
3 護理單元的文字資料
①護理單元的質(zhì)控小組分工、職責(zé)、質(zhì)控安排
②科室護理質(zhì)量評價標準和評分標準、質(zhì)控小組活動記錄，向上級質(zhì)控組提出的建議
③護理行政、業(yè)務(wù)查房的記錄等
4 督檢項目及存在的問題
Ⅰ、護理部三級管理體系
要求：①護理部主任—科護士長—病區(qū)護士長
②要有三級管理體系結(jié)構(gòu)圖；
③有各級人員職責(zé)。
存在問題：
1、大多數(shù)醫(yī)院是二級管理，有的雖然匯報有科護士長，但只有內(nèi)、外科各一個，實際上也二級管理，有的兼職，既是專職質(zhì)控員，又是病區(qū)護士長；
2、個別崗位人員無崗位職責(zé)，或與實際工作不符。
Ⅱ、護理質(zhì)控
要求：
1、護理部有專職質(zhì)控人員；
2、每月有質(zhì)量監(jiān)控記錄；
3、有對質(zhì)量問題的分析文字記錄；
4、有相應(yīng)的反饋形式。
存在問題：
1、大部分醫(yī)院沒有專職質(zhì)控人員，沒有質(zhì)控人員職責(zé)；
2、各醫(yī)院間的質(zhì)控標準不一致，有的只有二到三項質(zhì)控標準，有的標準太低；
3、部分醫(yī)院或科室沒有質(zhì)控目標，或計算方法不對；
4、整體措施不具體，沒有可操作性；
5、整改結(jié)果沒有跟蹤；
6、有的醫(yī)院沒有向下級科室的書面反饋；
7、科室無質(zhì)控組織無分工，職責(zé)不清，質(zhì)控記錄不好，未具體扣分；無討論分析，無改進記錄；
8、質(zhì)控檢查中隨意扣分，與扣分標準不一致。
一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確
?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目
1.1考核內(nèi)容：
①根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。
②護理管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。
③護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
④設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。
1.2考核要點：
①實行主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責(zé)制。
②有效落實垂直管理和三級護理管理負責(zé)制。
③各級護理管理人員有明確的崗位職責(zé)并落到實處。
1.3考核辦法
①查垂直管理和三級管理負責(zé)制落實情況。
②查護士長負責(zé)制及病房護理管理落實情況。
1.4督檢項目：
①護理部三級管理體系，有三級管理體系結(jié)構(gòu)圖；人員分工職責(zé)。
②新護士錄用標準、配備原則、各崗位護士執(zhí)業(yè)資格情況。
③護士院內(nèi)調(diào)動情況。
④各級護理人員的崗位職責(zé)的文件
⑤護士長考核、聘任材料情況。
2 護理部應(yīng)準備的文字資料（僅供參考）
①三級護理管理體系：
§護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組；
§護理質(zhì)量監(jiān)控組； （科或?qū)ｍ椯|(zhì)控組）
§護理質(zhì)量活動小組；
§管理人員的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、職責(zé)、分工。
注：（見護理質(zhì)量管理體系中組織體系P）。
①護理人員合法執(zhí)業(yè)資料。
②新護士錄用配備原則、標準。轉(zhuǎn)正考核記錄（理論、技能、口試、面試）。
③護理管理者任職資質(zhì)資料等。
?各級護理人員應(yīng)檢準備
3.1護理部主任
①能清楚本人崗位責(zé)任；
②能陳述出護士院內(nèi)管理調(diào)動原則；
③能陳述出護士長考核聘任原則；
④清楚全院護士總數(shù)，各層次人數(shù)、床位護士比；
⑤科、單元護士長學(xué)歷、培訓(xùn)進修情況等。
3.2護士長應(yīng)準備
§科護士長、護士長有科或?qū)ｍ椯|(zhì)控組的人員名單、職責(zé)和分工資料。
§科護士長、護士長目標管理資料等。
3.3臨床護士準備：
§掌握護理部、護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組、護理質(zhì)量監(jiān)控組、護理質(zhì)量活動組年、季、月的檢查項目和檢查重點。
?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題
①無二級、三級管理體系網(wǎng)絡(luò)圖、無職責(zé)分工。
②三級醫(yī)院未達三級管理、二級醫(yī)院二級質(zhì)控不到位。
③護士長上午10時在辦公室寫質(zhì)控材料，應(yīng)是在病房時間等。
④大多數(shù)醫(yī)院是二級管理，有的雖然匯報有科護士長，但只有內(nèi)、外科各一個，實際上也為二級管理，有的兼職，既是專職質(zhì)控員，又是病區(qū)護士長。
⑤病區(qū)管理：
a病室整潔度不夠，病床下雜物多
b有一個醫(yī)院大部分床無床號標志
c器械柜內(nèi)，設(shè)置物品雜亂，有病員服
d急診室臟亂，洗胃室放洗衣機，洗工作服
e有的醫(yī)院護理單元過大，護士配備不足，呼叫系統(tǒng)聲音大
?修正建議
①三級醫(yī)院應(yīng)三級管理，即護理部、科護士長、護理單元護士長，二級醫(yī)院二級管理；
②5-6個病房/護理單元應(yīng)設(shè)一名科護士長，50張床以上的大護理單元應(yīng)設(shè)2名護士長；
③依據(jù)管理學(xué)參考數(shù)據(jù)、有效管理應(yīng)每位管理者負責(zé)10-15位員工。
④護理管理者管理應(yīng)科學(xué)化、所有工作安排應(yīng)有可操作性。
二、護理人力資源管理
?考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目
1.1考核內(nèi)容
①對護士的管理有明確的規(guī)定。
②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。
③對各護理單元護士人力的配置有明確的標準，確保分級護理質(zhì)量與患者安全。
④有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配方案。
⑤有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。
1.2考核要點
①護士管理規(guī)定，各護理單元護士人力配置原則及標準。
②護士在職培訓(xùn)計劃及實施情況。
③病房護士與床位比不少于0.4：1；
④重癥監(jiān)護室護士與床位應(yīng)達2.5-3：1；若有加床，床位利用率≥120%，應(yīng)按實際床位與護士比。
⑤醫(yī)院護士總數(shù)至少占醫(yī)技人員50%。
⑥護士人員資格合法。
⑦護理部主任、護士長資格符合要求。
⑧護理人員具大專以上學(xué)歷 ≥50%。
⑨急診、ICU、手術(shù)室等重點科室、護師以上人員≥40%。
1.3考核辦法
①查閱護理部護理人員管理、配置標準，查病房實際病人數(shù)×0.4、文件材料。
②查閱相關(guān)人員資質(zhì)及配置情況。
③查閱護理部繼續(xù)教育和能力培訓(xùn)情況。
1.4督檢項目
①護理部主任、護士長稱職資格。
②檢查實際住院病人與護士配備達標情況。
③重癥監(jiān)護室患護比情況。
④護理部主任、護士長資質(zhì)情況。
⑤護士、合同護士執(zhí)業(yè)合法比例情況（臨時護士比例應(yīng)小于20%），護士執(zhí)業(yè)注冊原件資料。
⑥護士對應(yīng)急預(yù)案掌握情況。
⑦三基三嚴培訓(xùn)計劃：分層次主管護師、護師、新入護士制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容和考核內(nèi)容及記錄；ICU、CCU有專科培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。
⑧新護士長崗前培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、考核記錄。
⑨護理技術(shù)檔案，理論，技術(shù)考核成績，不合格者復(fù)考分數(shù)記錄等。
⑩護理排班的合理性，特殊情況下人員調(diào)配、彈性排班應(yīng)以病人為中心。
2 護理部應(yīng)備的文字資料
①全院護理人員基本情況一覽表、名冊
ａ、全院護理單元、護士、護士長、職稱、學(xué)歷、合同護士數(shù)、分類、百分比（要求：大中專、職稱、自考、全日制分開）。
ｂ、護士管理的有關(guān)規(guī)定、合同護士管理辦法、新護士錄用辦法及實施記錄。
②護理人員技術(shù)檔案
（自然狀況、畢業(yè)學(xué)校、最終畢業(yè)學(xué)校、各科室輪轉(zhuǎn)、進修情況、晉級、科研、論文、獲獎情況、年三基成績）。
③重癥監(jiān)護室、急診、手術(shù)室、普通科室護士配置原則、標準。
④護理部主任、護士長聘任條件、管理辦法、考核資料；重點科室、護士實際配置、資格、床護比資料。
⑤護理人員分層次培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)記錄（學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）。
⑥重點科室護士培訓(xùn)計劃及?？婆嘤?xùn)記錄。
⑦新入職護士崗前培訓(xùn)計劃、實施記錄，一般應(yīng)一周以上。
⑧護士長崗前培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)、考核記錄。
⑨護士長年度培訓(xùn)、考核記錄。
⑩護理教學(xué)組織結(jié)構(gòu)、帶教、授課老師聘用標準、考核評價記錄。
⑾護士三基考核訓(xùn)練計劃及訓(xùn)練、考核成績記錄、未達標者復(fù)考訓(xùn)練記錄。
⑿職稱晉升管理辦法。
⒀護理人員獎懲制度、實施記錄。
⒁護理人員院內(nèi)調(diào)動、轉(zhuǎn)崗管理辦法及實施記錄。
?護理單元應(yīng)備的文字資料
①護理人員基本情況登記表。
②護士合法執(zhí)業(yè)的資質(zhì)復(fù)印資料。
③科室有對各層次護士培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄。（學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、簽到人數(shù)、主講人、考試成績等）
④重點科室護士有?？婆嘤?xùn)計劃、培訓(xùn)記錄。
⑤新上任護士長有崗前培訓(xùn)、學(xué)習(xí)記錄。
⑥護理單元護士三基考核計劃、訓(xùn)練及考核成績，未達標復(fù)考訓(xùn)練及成績。
⑦現(xiàn)場三基理論考試。
?各級護理人員的應(yīng)檢準備
4.1護理部主任的準備
①全院護患比的實際情況。
②新護士的錄用辦法，當(dāng)年新護士狀況。
③繼續(xù)教育管理情況。
④護士院內(nèi)調(diào)動管理原則及情況。
4.2護士長的準備
①本科室護理人員的自然狀況（最終畢業(yè)學(xué)校、培訓(xùn)、進修情況），科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料。
②重點科系人員配備的標準。
③彈性排班的情況。
④新入職護士長崗前培訓(xùn)情況。
4.3臨床護士的準備
①了解床護比的原則，獨立值班，人員不夠的解決方法。
②護士受?？婆嘤?xùn)記錄。
?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題
①ICU 、CCU人員配備不合理、不真實。
§3人/3床1：1無法排班。13人/3床4.3：1過剩 。
②全院護士配備比例低于1：0.4，未達到三級質(zhì)控、護理部人員少、科護士長兼職，無新護士錄用考核辦法，護士院內(nèi)調(diào)動無原則及管理辦法。
③重癥室、急診、手術(shù)室護師以上比例不足，人員與崗位等級配套合理性不夠。
④科室無護理人員執(zhí)業(yè)證書和注冊證書復(fù)印件。
⑤無護理單元護理人員緊急調(diào)配方案，聯(lián)系方式。
⑥科室無護士分層次業(yè)務(wù)、技能培訓(xùn)計劃。
⑦護理人員培訓(xùn)不分基礎(chǔ)、一般專業(yè)、?？魄闆r。
⑧科室質(zhì)控記錄統(tǒng)計，未按職責(zé)、分工、月份進行及記錄。
⑨繼續(xù)教育計劃未分層次，記錄過于簡單，培訓(xùn)項目計劃與實際培訓(xùn)不符。
⑩護士技術(shù)檔案成績過高，未記錄培訓(xùn)、考核時間、存在問題、扣分原因，無復(fù)考分數(shù)。
⑾培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)實際需要不同步。
⑿科室三基無考核合格率，不合格者無補考成績（理論85分、技能95分）。
⒀三基培訓(xùn)考核扣分與標準不符。
⒁業(yè)務(wù)培訓(xùn)、次數(shù)不真實，參加人數(shù)為全體，不實際等。
6 修正建議
①科學(xué)的、合理的預(yù)測，測算本院護理人力需求，掌握全院護士直接、間接護理時間，非護理崗位工作時間，將不屬護士執(zhí)業(yè)范圍的外出、外送、收費等項目以數(shù)據(jù)形式提供給院級領(lǐng)導(dǎo)，使其了解本院護士的應(yīng)配數(shù)量，缺編狀況，及時補充；
②關(guān)注醫(yī)療指標：床位使用率，周轉(zhuǎn)率、平均住院日，以最科學(xué)、真實的數(shù)據(jù)，計算本院護士人力配備的實際狀況，提出書面人力補充報告；
③當(dāng)床位占用率大于93%時，床位利用率增加時，護理部就應(yīng)啟動《護理人力配備緊急預(yù)案》，采取相關(guān)措施，保證護理安全，如動員輕病員出院，增加護理人員等；
④對護士按年資、職稱不同、按層次使用；科室應(yīng)備相關(guān)復(fù)印材料
⑤對薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)鍵部位，重點科室采取有效措施，按標準及資質(zhì)配備人力等。
二、護理文件書寫質(zhì)量
1、內(nèi)容要求
§按部、省《病歷書寫基本規(guī)范》運行
§有定期質(zhì)量評價
2、考核要點
§護理部有保證按規(guī)定書寫護理文件的制度、措施
§院、科定期對各類護理文書進行質(zhì)量考評
§護理記錄能及時、準確記錄各項處置和護理措施實施時間
§護理病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整
3、檢查方法
§查護理文件相關(guān)規(guī)定落實情況的文字材料
§查落實培訓(xùn)、定期檢查、考核評價記錄
§查看臨床護理記錄內(nèi)容的規(guī)范、準確與醫(yī)囑、病人病情是否相符情況，是否體現(xiàn)個體化、?？苹o理內(nèi)容
§查看體溫單，醫(yī)囑單的準確，規(guī)范情況
4、護理部、護理單元文字資料
§有省《病例書寫基本規(guī)范》
§有保證按規(guī)定書寫護理文件的措施
§有護理文書書寫培訓(xùn)、考試，定期檢查記錄
§有護理文書質(zhì)量檢查評價標準
§?？谱o理記錄規(guī)范書寫模版
5、督檢中存在的問題
§部分護理部無保證按規(guī)定書寫護理文件的措施
§三級質(zhì)控對護理文書書寫培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查記錄不全，尤其對未參加培訓(xùn)人員無再培訓(xùn)及考試記錄
§護理文書質(zhì)量評價標準缺乏科學(xué)性，可操作性不強
§護理記錄過于簡單，不能正確評估病情，關(guān)鍵問題和病程變化反應(yīng)不及時不全面。
§主觀描述內(nèi)容過多，客觀紀實性內(nèi)容欠缺
§回顧性記錄不能真實反映病人實際情況及病情變化。
§護理記錄沒有體現(xiàn)“以病人為中心”的整體護理理念
§對嘔吐物、滲出液、尿液及引流液無顏色、氣味、性狀的描述
§霧化吸入、氣管滴藥算入量
§觀察病情不仔細，模仿照搬上一班記錄
§病人病情及實際護理過程與記錄不符
§病情變化時采取護理措施有因無果。
§護士記錄與醫(yī)囑不一致。
§有醫(yī)囑無記錄，無醫(yī)囑有記錄
§執(zhí)行不正確醫(yī)囑
§護理措施與效果評價同一時間記錄
§錯字、錯句，非醫(yī)學(xué)用語，表述欠準確
§有護理問題無護理措施，或護理措施不到位
§為應(yīng)付檢查，他人重抄護理記錄
§記錄出現(xiàn)錯字時仍采用刮、黏、涂等方法掩蓋和去除原來的字跡
§體溫單：版面不潔，有刮、涂；頁碼與周數(shù)不符；更改診斷未寫括號外的診斷；體溫單上的體溫、脈搏與原始記錄不符；體溫單上記錄病人排便次數(shù)與實際不符，體溫單上24小時出入量記錄錯誤
6、對策
?院、科定期對護理文書書寫進行培訓(xùn)、考試及質(zhì)量檢查
?建立三級護理文書質(zhì)量管理組織，定期檢查與隨即抽查相結(jié)合，層層培訓(xùn)、層層把關(guān)、層層檢查
?制定切實可行的護理文書質(zhì)量評價標準
?每次檢查后總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，鞏固成績，對出現(xiàn)的問題進行原因分析，提出整改措施，并對存在的問題做到持續(xù)跟蹤，直到問題解決
?科室護理文書質(zhì)量管理小組保證不合格的護理文書不出科室
?院護理文書質(zhì)量管理小組保證不合格的護理文書不上架
?不斷完善護理文書質(zhì)量評價標準，做到真正意義上的持續(xù)改進
?客觀、真實、準確、及時、反映病情動態(tài)變化
三、以病人為中心，人性化護理服務(wù)
1、內(nèi)容要求
§臨床護理以病人為中心，體現(xiàn)人性化服務(wù)
2、考核要點
§全面開展整體護理、為病人提供系統(tǒng)完整的人性化服務(wù)
§提供個體化的醫(yī)學(xué)知識及健康指導(dǎo)
§有創(chuàng)、高危病人、特殊治療病人診療前，給藥、治療，使用保護性用具前，做到主動溝通與告知
§實施各項護理活動時要保護病人隱私
3、檢查方法
?查整體護理工作是否體現(xiàn)以“病人為中心”
?查護理流程，操作流程是否體現(xiàn)人性化服務(wù)
?責(zé)任護士對病人的病情掌握情況
?通過病人了解責(zé)任護士對病人的指導(dǎo)效果
?查護士對護理活動的告知，隱私保護制度的執(zhí)行情況
?病人圍手術(shù)期，輔助檢查護理規(guī)范的落實情況
?有創(chuàng)操作告知簽字時間必須在有創(chuàng)操作之前
4、護理單元、臨床護士應(yīng)準備
§護士長排班表體現(xiàn)彈性工作制，體現(xiàn)以“病人為中心”
§看各項護理工作流程文字資料，體現(xiàn)人性化
§?？平】抵笇?dǎo)，護理活動告知文字材料
§有保護病人隱私制度和管理辦法
§術(shù)前術(shù)后訪視記錄
§護士在執(zhí)行各項操作時，按程序進行
§護士掌握病人病情狀況，指導(dǎo)病人到位，病人能陳述
§衛(wèi)生間地滑有防范措施及標示，老年人及躁動病人做好床上安全防護
5、督檢中存在的問題
§健康教育不夠細致，健康教育未分階段進行
§特殊用藥無宣教記錄，與病人溝通及體現(xiàn)人文關(guān)懷不夠
§責(zé)護對病人的“七知道”掌握不全面
§護士巡視病房不及時
§保護病人隱私實際操作不到位，履行告知義務(wù)的記錄不全
§術(shù)前術(shù)后訪視記錄與實際病人數(shù)不符，病人病史掌握不全，記錄有漏項
§護士在操作過程中程序不正確，未做到自覺遵守?zé)o操作原則
§健康教育指導(dǎo)及告知欠缺
6、對策
§制定素質(zhì)培訓(xùn)計劃，加強服務(wù)意識的培訓(xùn)
§轉(zhuǎn)變護理服務(wù)理念，將人文關(guān)懷滲透到護理工作的每一個環(huán)節(jié)，使護理工作更加貼近病人、貼近臨床、貼近社會。
§落實護士文明規(guī)范要求
§提倡“假如我是一個病人”換位思考
四、危重癥護理、基礎(chǔ)護理、等級護理
1、內(nèi)容要求：
§危重癥護理、基礎(chǔ)護理、等級護理措施落實到位
2、考核要點
§護理單元有基礎(chǔ)護理，分級護理質(zhì)量標準及實施措施
§有對危重病人護理質(zhì)量的管理制度，有危重病人護理常規(guī)，并實施護理計劃
§護理操作準確，及時，安全
§搶救設(shè)備，監(jiān)護儀器的定期保養(yǎng)，消毒滅菌可靠，保證有效使用，護士熟練操作
§落實護理查房，護理會診，護理病歷討論制度
§護理部實行24小時監(jiān)控制度
§基礎(chǔ)護理合格率≥90%、危重患者合格率≥90%、監(jiān)護、搶救設(shè)備完好率100%
3、檢查方法：
§查看基礎(chǔ)護理，分級護理質(zhì)量標準及實施措施
§查看危重病人護理質(zhì)量管理制度、標準及實施措施
§檢查級別護理落實情況
§查一級護理病人登記、考核護士基礎(chǔ)護理、重癥病人護理質(zhì)量
4、臨床督檢項目
§ICU、CCU：
?a、看重患接診登記，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出等記
?b、責(zé)護對病人七知道掌握情況
?c、看記錄、與醫(yī)囑是否相符
?d、吸痰操作
?e、危重病人護理質(zhì)量有無標準及實用性
§急診
?a、搶救車：藥品、插管、物品備用情況，護士對搶救藥劑量、作用、副作用掌握情況
?b、心肺復(fù)蘇、除顫、洗胃、輸液等操作
5、護理部、護理單元文字資料
§基礎(chǔ)護理和分級質(zhì)量標準及實施措施
§危重病人護理質(zhì)量管理制度，護理常規(guī)
§護理部有危重病人報告單，護理單元有一級護理病人登記本
§護理行政、業(yè)務(wù)查房規(guī)范、查房記錄完整
§護理會診、護理病例討論制度健全并予記錄
§基礎(chǔ)護理、危重患者質(zhì)量檢查記錄及合格率統(tǒng)計
§搶救設(shè)備維修保養(yǎng)及功能狀態(tài)記錄
§護理部24小時監(jiān)控制度
6、督檢中存在的問題
§危重癥護理存在問題：
? 責(zé)任護士對危重病人七知道掌握不全面
? 基礎(chǔ)護理不到位，未做到五包到床頭
? 無對危重病人護理質(zhì)量管理制度
? 護理行為無效果評價和效果評價不及時
? 考核吸痰操作違反無菌操作原則，不掌握吸痰的負壓和計量單位
? 考核電除顫存在潛在的不安全隱患
? 未啟用護理會診、護理病例討論制度
§基礎(chǔ)護理存在問題：
? 病人臥位不舒服
? 基礎(chǔ)護理不到位
? 缺乏溝通與交流
? 依靠家屬和護工完成
? 無效果評價
§等級護理措施落實到位存在問題：
?級別護理措施落實不到位，病人未得到相對應(yīng)的護理
§ 急救藥品、設(shè)備、搶救車；
? 搶救藥品、物品登記不規(guī)范，搶救藥品無效期登記
? 搶救車內(nèi)物品配備不齊
? 考核護士搶救藥的作用，護士對搶救藥的作用、副作用掌握不全
7、對策
?認真學(xué)習(xí)分級護理質(zhì)量標準和護理要求
?建立“三基三嚴”培訓(xùn)長效機制
?按護理人員的年資或?qū)I(yè)技術(shù)職稱，分層次進行崗位培訓(xùn)，使之達到與承擔(dān)崗位能力相對應(yīng)的業(yè)務(wù)水平，促進護理質(zhì)量的提高
?完善三級管理組織體系、“三基三嚴”培訓(xùn)管理制度，定期培訓(xùn)考核，使之達到質(zhì)量標準要求
?各科室制定有針對性地培訓(xùn)計劃
五、?？谱o理管理和質(zhì)量評價
1、內(nèi)容要求：
§建立并落實?？谱o理管理和質(zhì)量評價制度
2、考核要點
§有?？谱o理質(zhì)量評價標準
§有?？谱o士考核，培訓(xùn)管理辦法
§ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診室、血液透析室、供應(yīng)室等特殊科室，有相應(yīng)的質(zhì)量評價標準并持續(xù)改進
3、檢查方法
§1）查評價標準
§2）查?？谱o士培訓(xùn)情況
§3）查?？谱o理落實情況
4、護理部、護理單元應(yīng)備的文字資料
§ICU、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室有?？谱o理質(zhì)量評價標準
§?？谱o士培訓(xùn)考核計劃及實施記錄，培訓(xùn)管理辦法
§重點科室由專人負責(zé)
§重點科室管理辦法
§重點科室的質(zhì)控檢查及持續(xù)改進記錄
5、督檢中存在的問題
§專科護理管理和質(zhì)量評價大部分醫(yī)院，未納入護理質(zhì)量評價中
§?？谱o理檢查標準扣分不具體，可操作性較差
§?？谱o理常規(guī)護士掌握不全
§護士處理專科緊急情況時不夠熟練
§?？谱o士技術(shù)操作流程、程序掌握不全
§?？谱o士培訓(xùn)未體現(xiàn)?？铺攸c
§ICU、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、急診科、血液透析室、供應(yīng)室質(zhì)控檢查未體現(xiàn)持續(xù)改進
6、對策
§認真學(xué)習(xí)本科室質(zhì)量評價標準
§加強專科理論及護理技能培訓(xùn)，提高?？谱o士技術(shù)操作水平和病情觀察能力
§定期檢查并記錄，做到不斷持續(xù)改進
§及時掌握?？菩录夹g(shù)、新藥物的應(yīng)用
護 理 安 全 管 理
1 考核內(nèi)容、要點、辦法、督檢項目
1.1考核內(nèi)容
§制定并實施護理差錯報告管理制度
1.2考核要點
①有護理差錯防范及處理管理制度
②各護理單元有差錯事故，不良事件處理登記及改進措施
③有每月護理環(huán)節(jié)、隱患、差錯討論、分析、反饋
④有護理安全防范及改進措施
⑤有關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)等）交接程序
1.3考核辦法
①查護士掌握差錯防范、處理制度情況
②各護理單元差錯隱患是否按規(guī)定報告
③護理單元有每月的護理安全防范討論、分析、改進措施，護理部有定期的醫(yī)療安全公布制度及記錄
1.4督檢項目
★關(guān)鍵環(huán)節(jié)（轉(zhuǎn)科、手術(shù)）等交接程序明確，有交接
★有專項護理質(zhì)量管理制度，（如導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等），有質(zhì)控落實記錄
①護理安全管理：看登記、月討論、個人書面認識、定性情況、針對問題分析原因；針對原因的糾偏措施、落實、再培訓(xùn)、跟蹤記錄；
②護理安全活動記錄；褥瘡差錯上報表；護理部復(fù)查，討論記錄；定性、處理情況。
?護理部應(yīng)備的文字資料
①護理差錯防范、處理制度、告知制度的落實
②護理差錯隱患報告制度、報告記錄、鑒定、處理意見
③護理部定期公布、討論、分析護理差錯、隱患記錄
④疑難病例會診制度及討論記錄
⑤輸血、輸液、藥物不良反應(yīng)上報制度、調(diào)研分析記錄
?護理單元應(yīng)備的文字資料
①護理差錯防范、處理制度
②護理質(zhì)量管理辦法及獎懲制度
③疑難病例討論記錄
④護理異常情況書面上報
⑤每日、每周的護理質(zhì)量重點有所體現(xiàn)，存在問題及糾偏措施
⑥每月的護理單元質(zhì)控討論及隱患分析材料
⑦查對制度的落實材料
4 各級護理人員的應(yīng)檢準備
4.1護理部主任的準備
①掌握本年度護理不安全因素及對策；
②掌握全院重點科室、重點環(huán)節(jié)及保證護理安全的有效措施，本醫(yī)院的特色措施；
4.2護士長的準備
①掌握本科室的不安全隱患，重點環(huán)節(jié)及對應(yīng)措施；
②本月護理安全討論的重點；
③了解執(zhí)行護理制度缺欠上報制度；
④掌握核心制度，查對制度，分級護理制度。
4.3臨床護士的準備
①掌握查對制度、分級護理制度、交接班制度；
②掌握護理記錄的書寫規(guī)范；
③各項制度及時落實并執(zhí)行告知.抽查護士掌握告知的程序。
④護士掌握重要環(huán)節(jié)
?督檢中發(fā)現(xiàn)及容易出現(xiàn)的問題
①護理安全管理：無褥瘡、差錯上報表或褥瘡報告應(yīng)由科室先報，護理部批示指導(dǎo)，護理部查看指導(dǎo)。
②護理部質(zhì)控材料無原始記錄
③對異常情況報告、討論、處理意見，應(yīng)有定性結(jié)果。
④護理差錯討論無定性、討論針對性不強、無復(fù)查，跟蹤情況記錄；
⑤護士長不掌握護理核心制度。
?修正建議
①出現(xiàn)護理異常情況及時填寫報告單并上報護理部備案
②護理差錯討論應(yīng)有針對性、糾偏措施可行，并有跟蹤情況
③能應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度
④履行相關(guān)告知程序，以取得病人及家屬的理解及配合
⑤完善護理管理各類數(shù)據(jù)資料，對異常情況、意外事件深入分析，持續(xù)跟蹤，對各種危險因素和風(fēng)險有預(yù)報，應(yīng)對能力。
注：本表為各級質(zhì)控組對質(zhì)控存在的問題集中統(tǒng)計分析，修正，復(fù)檢記錄用。
護理部主任簽字：
年 月 日
護理部主任簽字：
年 月 日
附：護理問題修正表
護理質(zhì)量問題分析、修正、復(fù)檢記錄（樣例）
時間：6月份 記錄人： №.1
重癥病人質(zhì)量評分標準
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重癥病人質(zhì)量評分標準
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
重癥病人質(zhì)量評分標準
科室： 日期： 年 月 日 NO：
科室： 日期： 年 月 日 NO：
醫(yī)院護理質(zhì)量指標達標率及達標分數(shù)（三級、二級醫(yī)院）
一、護理缺陷管理
（一）建立護理缺陷管理制度：
1、醫(yī)療護理安全的相關(guān)文件、規(guī)章制度
2、設(shè)立差錯管理、給藥差錯評價表及申報制度
3、設(shè)立病人摔倒申報制度
4、管路滑脫登記申報制度
5、病人皮膚壓力傷評定標準、觀察記錄及申報制度
6、投訴管理及糾紛評價量表
7、全院護理會診制度
（二）護理風(fēng)險防范管理（核心制度、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、五個重點）
1、核心制度：
①首診負責(zé)制度
②分級護理制度
③交接班制度
④疑難病例討論制度
⑤會診制度
⑥危重病人搶救制度
⑦死亡病例討論制度
⑧查對制度
⑨病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)制度完善，監(jiān)督到位，應(yīng)急方案與監(jiān)督記錄（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）
3、重點部門和重要崗位（如急診、ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應(yīng)室等）責(zé)任落實
4、五個重點：
§重點科室：ICU 急診科 手術(shù)室 產(chǎn)科
§重點環(huán)節(jié)：病人交接、病人正確識別、藥品管理、病人管道管理、壓瘡預(yù)防、醫(yī)護銜接
§重點時段：夜班、連班、節(jié)假日
§重點病人：手術(shù)病人、危重病人、老年病人
§重點員工：實習(xí)護士、新護士、進修護士
（三）應(yīng)備的護理緊急風(fēng)險預(yù)案
1、搶救及特殊文件報告處理制度
2、住院患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序：
§突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，輸血反應(yīng)、輸液反應(yīng)、靜脈空氣栓塞、化療藥物外滲、誤吸、躁動、有精神癥狀，發(fā)生消化道大出血，發(fā)生傳染病等。
3、意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災(zāi)、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、化學(xué)藥劑、有毒氣體泄露等。
（四）護理風(fēng)險防范內(nèi)容
1、對病人護理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問題進行識別、評估，采取措施的過程；
2、護理工作中的風(fēng)險因素
3、護理人員職業(yè)防護
4、新技術(shù)新業(yè)務(wù)報批程序
5、建立緊急風(fēng)險預(yù)案
二、護理質(zhì)量安全管理及相關(guān)制度管理辦法
（一）護理質(zhì)量安全管理
1、住院病人安全管理（出入院、陪護）
2、住院病人分級護理管理制度（病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標準等）
3、健康教育制度（形式、內(nèi)容、流程）
4、整體護理實施管理（認定程序、排班方法、記錄書寫要求、考核）
5、病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、儀器安全使用等）
6、藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標準等）。
7、消毒隔離管理（制度、措施、評分標準）
8、操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護性約束告知，急救培訓(xùn)、新技術(shù)準入）
9、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后處理等）。
10、護理表格書寫規(guī)范及管理。
（二）護理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程
1、藥品安全管理：管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標準等。
2、消毒隔離管理：制度、措施、評分標準。
3、操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護性約束告知、急救培訓(xùn)、新技術(shù)準入。
4、無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。
5、護理表格書寫規(guī)范管理
6、住院病人安全管理：出入院、轉(zhuǎn)運、探視陪伴流程
7、住院病人分級護理管理制度：病情依據(jù)、護理要求、檢查評分標準
8、健康教育制度：形式、內(nèi)容、流程
9、病人基本安全措施：安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等。
10、化學(xué)治療防護措施
11、職業(yè)暴露的防護
12、艾滋病等防護
（三）護理防護管理相關(guān)資料
1、化學(xué)治療的防護措施
2、醫(yī)療銳器傷的防護、銳器傷登記表
3、職業(yè)暴露的防護
4、艾滋病、非典等防護
護理質(zhì)量問題及對策
技能操作問題
1、操作流程不全，落項，不熟練，未做到全員培訓(xùn)，檢查官隨機調(diào)人慌亂。操作前不檢查機器設(shè)備性能，不了解評估病情，詢問過敏史不具體，是否適合此項操作，操作后不評價效果。
2、不安排實人，假做，手法不到位，或只表示一下；動作不準確，不到位，無法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。
3、不安置病人體位，不測量導(dǎo)管長度，不與病人溝通，自行搖床，插管，測量結(jié)果不告知病人。
4、無菌觀念差，洗手液置車上層，用過的鑷子放回?zé)o菌缸，徒手拿導(dǎo)管，吸藥污染針拴，有藥液的注射器置于車面上。
5、職業(yè)暴露觀念差，回套針帽。
6、護理用品陳舊，落后。護理用品管理不規(guī)范，鹽水瓶不寫時間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶內(nèi)吸取。
7、呼吸機連接不熟練，簡易呼吸機操作程序不完整，不會評估，除顫器應(yīng)用前不了解病人狀態(tài)，不評估效果，心肺復(fù)蘇不了解新標準。
8、急救應(yīng)檢狀態(tài)不好，操作緊張度不夠。
9、不掌握吸氧濃度計算，不掌握輸血查對，不掌握心電監(jiān)護知識，對急救藥作用、機理不掌握。
10、護士長對以上知識掌握，指導(dǎo)能力不夠。
修正建議：
1、關(guān)于護士應(yīng)檢操作九要素見我主編的《醫(yī)院護理質(zhì)量督導(dǎo)，應(yīng)檢指南》一書。
2、護理部，護理單元一定要全員培訓(xùn)。
3、強化急救應(yīng)檢意識，加強完整流程觀念，加強實戰(zhàn)觀念，檢查一定真操作。
4、增強自信心，克服懼怕檢查心理。
5、護士長一定過關(guān)，才會給護士帶好頭，才具有指導(dǎo)能力。
護理病例
1、體溫單有涂改，更換床位不及時，無頁碼，醫(yī)療診斷過細與醫(yī)療不符，應(yīng)寫主要診斷。
2、醫(yī)囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫持續(xù)給氧。由特級直接改為三級護理。
3、少數(shù)醫(yī)院未按新規(guī)范格式書寫，仍沿用過時格式，簽字點點，書寫程序未按質(zhì)控中心模式書寫。
4、首次記錄過細，沒有必要。入院后病人狀態(tài)記錄少。
5、大小便數(shù)與病人實際情況不符。
6、腦梗塞合并心梗，記錄中無心梗觀察。
7、治療措施無效果觀察（如吸氧、多巴胺、阿托品）。西地蘭給藥前不測脈博，破傷風(fēng)皮試不寫原因。
8、相關(guān)知識告之無具體內(nèi)容（重要注意事項應(yīng)將主要告之內(nèi)容記錄如胰島素，氯化鉀的特殊注意問題及滴數(shù)）。
9、護理記錄不反映護理活動，只記錄臨時醫(yī)囑（如血常規(guī)，換藥）
10、有癥狀無措施(如病人自述胸前區(qū)痛)14小時無連續(xù)觀察記錄。對腹痛觀察無性質(zhì)，時間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時記錄，16時記錄中無觀查記錄。
§石膏固定病人2日無健康指導(dǎo)，足底，左小腿痛，無措施。
11、長囑給藥護理記錄中無體現(xiàn)心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應(yīng)記錄該組主要藥名，及開始，結(jié)束時間，非常規(guī)穿刺應(yīng)記錄局部情況。
12、心電監(jiān)護24小時只記錄一次心率，未描寫心率性質(zhì)。在記錄時未記錄同時間的給藥情況，
§排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時間用藥，既重復(fù)又未及時。
13、手術(shù)室?guī)Щ氐囊后w，記錄不清楚。連續(xù)四組液體記錄中未記錄更換時間。術(shù)日病人，病情有變化，如病情無變化，也可不具體記。
14、一級護理病人未做到隨時記錄，如病人術(shù)后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動大病情不穩(wěn)定，多個時間段問題寫在交班時段，未做到隨時變化隨時記錄。
15、給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無觀察記錄。
16、記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無記錄。
17、記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時靜點，蘇樂日一次靜點。應(yīng)寫7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂組液體，排尿700毫升。
18、記錄只記病人狀況，不記錄護理活動，只記錄“抗精神病治療”應(yīng)記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時服下。
19、護理活動未寫原因，停手術(shù)不寫原因，輸液進行中不寫藥名，心電監(jiān)護停止記錄中無記錄。
20、心電監(jiān)護病人未記錄心率情況。
21、護理問題確定仍應(yīng)用過時的“呼吸模式的改變，出血的危險”。
22、未按質(zhì)控中心的書寫程序記錄，仍簽字點點，首次記過程記錄程序不規(guī)范。
§以上問題解答方法，《護理病歷書寫指南》李冰主編一書均有解答，如有疑問可提問，郵箱ng@ccmb.com.cn。
重病人護理
1、特一級護理登記項目不全，無開始、結(jié)束時間或只有開始時間。
2、護理部，護理單元，無專項重患質(zhì)控未進行，或只檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量無?？谱o理質(zhì)量檢查記錄過于簡單，無原始資料。。
3、責(zé)護掌握病人情況；報告項目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽性體征，檢查指標，有的只限于護理常規(guī)的條目，無針對性，無具體性。
4、護理問題提的不確切，不全面，如79歲，膽石癥病人，生命體征，引流，皮膚，飲食，二便，用藥，心理問題未提到，無相應(yīng)的護理措施。
5、只籠統(tǒng)的提問題，無具體的護理措施。
6、不做相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，如：膽石癥保守療法的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后5天未排氣病人康復(fù)指導(dǎo)，腦梗塞，左上肢活動受限，在介紹病情時，輸液部位手屈曲，非功能位。肺心病人不做活動指導(dǎo)。
7、介紹病情時，只對檢查官，不與患者及家屬交流。
8、偏重于入院時的護理狀況介紹，應(yīng)報告完一般狀況外，重點報告現(xiàn)存的問題、措施、效果、健康指導(dǎo)。
9、對于病人現(xiàn)存的護理問題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，血糖17.6，未提出相應(yīng)的措施。冠狀A(yù)支架術(shù)病人用藥，并發(fā)癥的預(yù)防措施，健康指導(dǎo)未提出。
10、病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。
11、責(zé)任護士語言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對性，邏輯性。不掌握報告病人情況的順序。
12、對疾病專科護理常規(guī)及相關(guān)知識不掌握，對病人正在應(yīng)用的藥相關(guān)知識不掌握。
13、對心電監(jiān)護相關(guān)知識不掌握。
14、護士長的補充，指導(dǎo)能力不夠，或不具備。
注：在應(yīng)檢時病人的基礎(chǔ)護理質(zhì)量基本無問題，問題大都出現(xiàn)在責(zé)任護士對病人病情的介紹，護理措施，護理效果，健康指導(dǎo)上，不要忘記，重要的是現(xiàn)存的問題。
§關(guān)于應(yīng)檢時責(zé)任護士的介紹病情流程見于李冰主編的《醫(yī)院護理質(zhì)量督檢。應(yīng)檢指南》 一書，如有疑問，請寫信給LIBING郵箱。
（1）掌握病人的相關(guān)項目
①病人基本情況；
②醫(yī)學(xué)診斷、既往史；
③飲食、睡眠及排泄；
④目前陽性體征及陽性檢查指標；
⑤?？谱o理要點；
⑥主要用藥及目的；
⑦常見病發(fā)癥預(yù)防；
⑧有針對性康復(fù)計劃。
（2）病人護理質(zhì)量的相關(guān)項目
①交接班內(nèi)容、生命體征觀察、病情和心理變化記錄、管路護理、出入量記錄；
②治療、護理措施落實情況；
③基礎(chǔ)護理“六潔”情況；
④安全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實情況。
3、護士介紹病人流程
責(zé)任護士向檢查、參觀者介紹病人情況流程
向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作
↓
§介紹病人診斷，入院天數(shù)，術(shù)后天數(shù)，入院時特殊癥狀、體癥，
陽性化驗檢查，特殊病情，治療護理措施
↓
§重點介紹病人現(xiàn)有（24小時內(nèi)）病情，用藥，護理問題，治療，
護理措施及效果
↓
§根據(jù)病人現(xiàn)有的護理問題，病情需要進行健康指導(dǎo)，使病人了解
掌握用藥治療，護理健康相關(guān)知識
↓
§與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機會，對病人不了解，疑問
問題予以解答
↓
§向來訪者介紹目前的護理難點，探討方式
↓
§結(jié)束病情介紹
↓
目的：使來訪者了解責(zé)任護士對病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護理問題及護理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護士的護理質(zhì)量
4、專科護理質(zhì)量檢查表
護理管理
1、急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無具體項目，如輸液部位情況，皮膚情況，導(dǎo)管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。
2、分診護士分診，問診，常見病的鑒別能力不夠。
3、技能操作未做到全員訓(xùn)練。
4、物品準備狀態(tài)不夠。
5、精神科病房擺藥不規(guī)范。
6、給藥記錄管理不規(guī)范。
7、術(shù)前術(shù)后訪問無病人的需要與要求。
8、護理質(zhì)控表淺，只限于基礎(chǔ)護理質(zhì)量，缺少?？?，用藥的深入知識。
9、部分醫(yī)院護理用具陳舊，不潔，有黑包皮。
10、各種文字資料未用計算機打字，陳舊，照抄，無具體時限。
11、有菌無菌物品分類存放不清。
13、無疾病護理常規(guī)，手術(shù)配合常規(guī)，健康指導(dǎo)常規(guī)。
14、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容簡單，不適應(yīng)臨床需要，只限于護理，操作，規(guī)章制度。
解析：管理是醫(yī)院，護理單元的靈魂，好與不好都與管理有關(guān)，管理者對新知識的掌握，對下屬的管理與培訓(xùn)就看你的了。有問題與我聯(lián)系，你的朋友
李冰。
六、核對醫(yī)囑新模式
§在醫(yī)院管理年的9項管理目標中，其中有一項為，護理安全管理，護理安全管理中很重要的內(nèi)容是執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，有效安全的進行醫(yī)囑查對，是護理的重要保證，具體操作方法如下：
1、必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護士長為管床醫(yī)生準備，由管床醫(yī)生將所開具病人醫(yī)囑的床號、姓名、長囑幾項、短囑幾項；具體時間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來的醫(yī)囑本及其格式。
1、必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護士長為管床醫(yī)生準備，由管床醫(yī)生將所開具病人醫(yī)囑的床號、姓名、長囑幾項、短囑幾項；具體時間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來的醫(yī)囑本及其格式。
2、護士每班、每周核對醫(yī)囑，以聯(lián)系醫(yī)囑本為依據(jù)，進行每日、每班的核對，周核對時，需至少2人以上，全面核對長期醫(yī)囑單。
3、核對醫(yī)囑時，應(yīng)確定兩位護士，其中一人閱讀醫(yī)囑，另一人負責(zé)核對處置卡及輸液卡，核對無誤后應(yīng)再行核對電腦藥囑，在核對過程中，最好不要轉(zhuǎn)換角色，應(yīng)從始至終完成所負責(zé)核對工作，以保證核對思路的完整性，以及閱讀、查對的準確性。
4、醫(yī)囑核對完畢后，參加本次醫(yī)囑核對人員應(yīng)在醫(yī)囑核對本上簽字，簽字的方法：應(yīng)書寫清楚每人在醫(yī)囑核對過程中，自己所負責(zé)的項目，并簽字。
如：閱讀醫(yī)囑者：***
處置卡核對者：***
輸液卡核對者：***
電腦藥囑核對者：***
如：閱讀醫(yī)囑者：***
處置卡核對者：***
輸液卡核對者：***
電腦藥囑核對者：***
5、護士長如何簽字：
各科護士均應(yīng)執(zhí)行每班醫(yī)囑核對制度，即下班前核對上班醫(yī)囑并簽字，護士長每周參加核對并簽字，其它時間護士長參加核對，即可簽字。
各科護士均應(yīng)執(zhí)行每班醫(yī)囑核對制度，即下班前核對上班醫(yī)囑并簽字，護士長每周參加核對并簽字，其它時間護士長參加核對，即可簽字。
七、引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
如果發(fā)現(xiàn)引流管滑脫，立即協(xié)助病人保持合適體位，安慰患者
↓
§采取必要的緊急措施，敷蓋引流口處
↓
§ 通知值班醫(yī)生，觀察病人生命體征
↓
§協(xié)助醫(yī)生，根據(jù)病情采取相應(yīng)的應(yīng)對措施
如：①立即更新置入引流管
②停止引流，處理局部傷口
↓
§繼續(xù)觀察病人生命體征，觀察引流局部情況
↓
§做好護理記錄
腦室引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
§妥善固定腦室引流管，每班交接引流管的情況。
↓
§密切觀察腦室引流管液的情況，并指導(dǎo)告知病人及
家屬注意事項。
↓
§一旦發(fā)生引流管滑脫，應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)病人保持平臥位，
避免大副度活動，不可以自行將滑脫的導(dǎo)管送回。
↓
§安慰家屬，報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。
↓
§觀察生命體征，?？普鳡?。
↓
§協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施；既重新置入引流管或
終止引流管引流。
↓
§作好護理記錄。
胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
§妥善固定胸腔閉式引流管，每班交接引流的通暢情況
并做好記錄。
↓
§密切觀察胸腔閉式引流裝置各處的銜接情況及病人呼吸、
呼吸音、生命體征和引流液的性狀及水柱的搏動。
↓
§一旦閉式引流管滑脫，立即捏閉傷口，協(xié)助病人
保持半臥位，不可活動。
↓
§安慰病人及家屬，報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。
↓
§觀察生命體征及專科癥狀。
↓
§協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，如終止引流或重新
置入引流管。
↓
§做好護理記錄。
腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案
§妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況
并做好記錄。
↓
§密切觀察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及病人的
周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。
↓
§一旦發(fā)生引流管滑脫，立即按壓傷口，協(xié)助病人
保持半臥位，安慰病人及家屬。
↓
§報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時觀察病人的生命體征
及?？瓢Y狀。
↓
§協(xié)助醫(yī)生根據(jù)病情采取應(yīng)對措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，處理局部引流口。
↓
§做好護理記錄。
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