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典型案例

項目	標準內(nèi)容與要求	分值	評分標準	扣分	實得分	備注
體溫單 30 分	在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi),填寫入院時間,手術(shù),轉(zhuǎn)科,分娩,請假,出院,死亡時間。	5分	未按要求記錄一處扣2分
	1..一般病人每日測1次T P R; 新入院及體溫在37.5℃以上者每日測4次；術(shù)前日,術(shù)后3日及體溫在39℃以上者每4小時1次,待體溫正常3天后恢復(fù)每日一次。2.體溫不升應(yīng)在35℃以下注明.	15分	未按要求記錄一次扣2分,未注明一次扣2分。
	新入院病人當日和每周測1次血壓和體溫并記錄。	5分	未及時記錄1次扣2分。
	在35℃以下填寫攝入量,排出量,大便,不標單位名稱。	5分	一處不符合要求扣2分。
入院評估10分	準確、及時填寫各項信息	10分	一處不符合要求扣2分
健康教育10分	及時填寫各項內(nèi)容	10分	一處不符合要求扣2分
一般危重護理記錄單 50 分	根據(jù)護理級別及醫(yī)囑要求準確記錄病人的客觀病情變化,所采取的護理措施及效果.	10分	一處記錄不真實扣2分,不客觀扣2分.主要病情遺漏一處扣2分,一項護理措施未落實扣2分,無效果評價扣1分.
	入院當天按規(guī)范要求做首次記錄.	5分	記錄不及時扣2分,內(nèi)容不全扣2分,描述不確切、不規(guī)范扣1分
	按規(guī)定記錄頻次記錄	5分	少記錄一次扣2分
	特殊病情變化及治療,護理應(yīng),隨時記錄、措施具體可行有效果評價	10分	未及時記錄一次扣3分
	按時間先后根據(jù)疾病護理常規(guī)及醫(yī)囑要求及時、準確、完整記錄生命體征、入量、出量、病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況。	10分	一處記錄不真實扣2分,不及時扣2分,有主要病情遺漏扣2分,一項護理措施未落實扣2分
	液體出入量，12h小結(jié)一次，24h總結(jié)一次。	5分	未按規(guī)定書寫一處扣2分,不準確一處扣2分
	注明頁碼。	5分	漏添或填錯一頁扣1分

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