（本文作者：四川大學(xué)華西醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部 袁璐）
    醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理是從醫(yī)院所具有的經(jīng)濟(jì)實(shí)體性的角度出發(fā),將醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)與醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)管理和科研服務(wù)的效率管理有機(jī)結(jié)合,使社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效果相統(tǒng)一的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)和過(guò)程。雖然醫(yī)療服務(wù)具有不同于一般企業(yè)的特殊性,但越來(lái)越多的企業(yè)管理理念與手段逐漸引入到現(xiàn)代的醫(yī)院管理實(shí)踐中,?？平?jīng)營(yíng)管理就是將成熟的企業(yè)管理機(jī)制(特別是責(zé)任中心制度、分權(quán)管理、目標(biāo)管理等)引入醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的一種新嘗試。作為國(guó)內(nèi)最大的、單一院區(qū)擁有病床數(shù)最多的醫(yī)院,我院正嘗試將?？平?jīng)營(yíng)管理理念引入到實(shí)際的醫(yī)院管理活動(dòng)中。
    1　現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的特點(diǎn)
    1. 1　醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理不適合一般的經(jīng)營(yíng)競(jìng)爭(zhēng)理論,不能套用普通市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律與機(jī)制　醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)不符合“完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)”的基本假設(shè),醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府制定和嚴(yán)格管理,不可能通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而達(dá)到均衡有效地配置醫(yī)療資源的目的。
    此外,醫(yī)療服務(wù)的不確定性、壟斷性、醫(yī)患之間嚴(yán)重信息不對(duì)稱、可能存在的需求誘導(dǎo)等特點(diǎn),也會(huì)引起醫(yī)療市場(chǎng)失靈。國(guó)內(nèi)外很多研究表明,醫(yī)療衛(wèi)生是不完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng),消費(fèi)者有趨高的心態(tài),在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下,由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,患者缺乏搜尋最低價(jià)格的意愿與能力,通常選擇品牌醫(yī)院、名醫(yī)和高新設(shè)備,從而導(dǎo)致醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)常以非價(jià)格的方式為主,造成醫(yī)療資源配置的無(wú)效率增高,也使醫(yī)療成本不斷上升。從另一方面來(lái)看,大部分西方國(guó)家都采用了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主導(dǎo)或者是干預(yù)越來(lái)越多的方式,也從側(cè)面反應(yīng)了醫(yī)療市場(chǎng)是失靈的。
    1. 2　醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理兼顧經(jīng)濟(jì)、社會(huì)雙效益　醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理是以社會(huì)效益為首位,實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益相成相輔,即以提高社會(huì)效益增長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)效益,并通過(guò)提高經(jīng)濟(jì)效果增進(jìn)經(jīng)濟(jì)實(shí)力,擴(kuò)大再生產(chǎn)和發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù),進(jìn)一步提高社會(huì)效益。
    1. 3　醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中投入產(chǎn)出不確定　醫(yī)院經(jīng)營(yíng)存在投入與產(chǎn)出的多元性和一定程度的不確定性。醫(yī)院的投入,既有相對(duì)固定的政府投入,亦有來(lái)自自身經(jīng)營(yíng)收入的投入;就服務(wù)過(guò)程而言,有固定資產(chǎn)和職工基本工資的相對(duì)固定的投入,亦因服務(wù)對(duì)象、病種等變化的非固定的隨機(jī)投入。醫(yī)院的產(chǎn)出不僅指病人的直接康復(fù)效益,還有由此帶出的間接效益,既有生物(生理)效應(yīng),又有心理的、社會(huì)性的效應(yīng)。此外,每一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的提供,都會(huì)因病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求時(shí)間、選擇方式、適應(yīng)程度、經(jīng)濟(jì)承受能力的不同,而使醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同。就同一種疾病的不同病人來(lái)說(shuō),因其診治方式、病情程度及個(gè)體對(duì)治療的反應(yīng)(個(gè)體差異)等不同,也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。
    1. 4　醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理較一般企業(yè)管理復(fù)雜　經(jīng)營(yíng)管理要求經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各類指標(biāo)必須明確,彼此相關(guān),并可核算。然而,在醫(yī)院中,醫(yī)療指標(biāo)并不與醫(yī)療收入直接相關(guān),醫(yī)療收入主要取決于診療技術(shù)投入和藥品、設(shè)備使用的程度;醫(yī)療指標(biāo)多有軟化狀況,使產(chǎn)出計(jì)量很難精確,如目前醫(yī)院管理中最常用的一些質(zhì)量效率指標(biāo)就很難直接與收入掛鉤。
    2　?？平?jīng)營(yíng)管理體系
    ?？平?jīng)營(yíng)管理體系涉及到各臨床專科管理的各個(gè)方面,?？平?jīng)營(yíng)助理是貫徹專科經(jīng)營(yíng)管理措施的主要執(zhí)行人員,其體系主要涉及到以下幾個(gè)方面(見(jiàn)圖1) 。

    2. 1　專科經(jīng)營(yíng)分析系統(tǒng)　目前,越來(lái)越多的醫(yī)院逐漸實(shí)行全成本核算,但多有核算不準(zhǔn)確、醫(yī)療成本低估、對(duì)核算出來(lái)的報(bào)表缺乏分析及對(duì)異常值的追蹤遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠等問(wèn)題存在。專科經(jīng)營(yíng)管理的主要目的之一,就是不斷促進(jìn)醫(yī)院全成本核算的準(zhǔn)確性,加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療?？平?jīng)營(yíng)情況的分析、追蹤及改善。通過(guò)對(duì)收入及成本的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)及成本效益的分析,同時(shí)結(jié)合專科完成的服務(wù)量情況,找到成本控制關(guān)鍵點(diǎn),有利于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理手段的實(shí)施和調(diào)整,以達(dá)到降耗增效的目的。
    2. 2　專科績(jī)效管理系統(tǒng)　績(jī)效管理是通過(guò)對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略的建立、目標(biāo)分解、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià),將績(jī)效管理的成績(jī)應(yīng)用于醫(yī)院日常管理活動(dòng)中,以引導(dǎo)和激勵(lì)各醫(yī)療?？频臉I(yè)績(jī)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn),并最終實(shí)現(xiàn)組織的戰(zhàn)略目標(biāo)。而各醫(yī)療?？茖?duì)科室人員的績(jī)效管理是醫(yī)院績(jī)效管理體制的延伸,是保證專科業(yè)績(jī)實(shí)現(xiàn)的重要組成部分。?？平?jīng)營(yíng)助理有責(zé)任協(xié)助科室績(jī)效制度的建立及實(shí)施,并對(duì)績(jī)效差異進(jìn)行分析及提出改善建議,同時(shí)協(xié)助科室加強(qiáng)可控制成本的控制。
    2. 3　?？迫耸鹿芾硐到y(tǒng)　專科經(jīng)營(yíng)助理需動(dòng)態(tài)掌握科室人員的異動(dòng)情況,掌握科室的組織機(jī)能及編制,協(xié)助科室進(jìn)行各種作業(yè)規(guī)范及辦事細(xì)則制定,同時(shí)協(xié)助科室進(jìn)行人員增補(bǔ)、招募、考核、職務(wù)晉升等,必要時(shí)進(jìn)行人力評(píng)估,并提供人力評(píng)估報(bào)告供院領(lǐng)導(dǎo)及人力資源主管部門決策參考。
    2. 4　物料及設(shè)備管理系統(tǒng)　衛(wèi)生材料的使用及儀器設(shè)備等固定資產(chǎn)的購(gòu)進(jìn)是構(gòu)成醫(yī)療成本的主要因素,?？平?jīng)營(yíng)助理的主要職責(zé)之一,就是協(xié)助資產(chǎn)主管部門及科室做好常備材料存量管制基準(zhǔn)設(shè)定及評(píng)估、科室不計(jì)價(jià)材料耗用分析,對(duì)大型儀器設(shè)備的購(gòu)進(jìn)進(jìn)行成本預(yù)測(cè)(即投資效益評(píng)估) ,同時(shí)追蹤分析儀器設(shè)備購(gòu)進(jìn)后的使用情況,并與成本預(yù)測(cè)進(jìn)行對(duì)比,避免設(shè)備的盲目購(gòu)進(jìn)及閑置。此外,對(duì)科室主要儀器設(shè)備動(dòng)用率進(jìn)行分析,協(xié)助科室對(duì)醫(yī)療設(shè)備閑置、汰換、減損進(jìn)行及時(shí)處理,必要時(shí)對(duì)科室開(kāi)展(或新增)的主要檢查治療項(xiàng)目進(jìn)行單項(xiàng)成本分析等。
    2. 5　?？漆t(yī)務(wù)管理系統(tǒng)　為了盡量地讓專業(yè)的人做專業(yè)的事,在一般醫(yī)院醫(yī)療?？浦兄饕舍t(yī)護(hù)人員承擔(dān)的醫(yī)療事務(wù)性工作,可以交由專科經(jīng)營(yíng)助理協(xié)助完成,并進(jìn)行相應(yīng)的分析,如:?？崎T診的安排及協(xié)調(diào)、?？漆t(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)設(shè)定(單項(xiàng)成本分析) 、專科各醫(yī)師完成業(yè)務(wù)量分析及各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的完成情況及改善措施的擬定等。
    2. 6　?？茀f(xié)調(diào)管理系統(tǒng)　涉及到各醫(yī)療?？频目臻g規(guī)劃及改造、環(huán)境及安全的管理、科室文書處理、各專科之間及各?？婆c醫(yī)院職能部門之間的橫縱向溝通協(xié)調(diào)、醫(yī)院各種管理精神在科室的貫徹執(zhí)行、全院性的服務(wù)流程改善、多部門參與項(xiàng)目的實(shí)施等工作,均可通過(guò)?？平?jīng)營(yíng)助理的協(xié)助收到更好效果。
    3　現(xiàn)代醫(yī)院管理的幾種模式
    3. 1　成本管理　將成本分為直接成本及間接成本進(jìn)行分類管理。直接成本可歸屬到相應(yīng)的發(fā)生科室,或依據(jù)各科室所承擔(dān)的工作量或獲得的醫(yī)療收入占總工作量或總醫(yī)療收入的比例來(lái)進(jìn)行分?jǐn)?。間接成本可按一定原則進(jìn)行分?jǐn)偧胺诸惞芾?如水電開(kāi)銷可按各科室的面積、床位、病人數(shù)或醫(yī)療收入比例等指標(biāo)來(lái)計(jì)算,以盡量控制科室的各種成本〔5〕。
    3. 2　目標(biāo)管理　根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo),制訂出各臨床科室在不同時(shí)期應(yīng)達(dá)到的具體目標(biāo)。制訂的目標(biāo)應(yīng)鮮明有力,可量化、可操作,具有可行性,與大家利益相關(guān)且有一定挑戰(zhàn)性,以激勵(lì)每一位醫(yī)護(hù)人員為達(dá)到既定目標(biāo)而努力工作〔6〕,也便于醫(yī)院對(duì)臨床、醫(yī)技科室的考核。
    3. 3　院科兩級(jí)核算管理　醫(yī)院根據(jù)自身管理需要,引入企業(yè)管理中成本核算和成本控制的成熟經(jīng)驗(yàn)和做法,規(guī)范醫(yī)院各部門及科室收入、成本的歸屬及分?jǐn)傇瓌t,健全成本核算制度,建立責(zé)任制成本考核指標(biāo)體系、成本分析評(píng)價(jià)體系以及成本信息反饋體系,同時(shí)制定成本控制措施,從而實(shí)現(xiàn)增加收入、控制支出、節(jié)能降耗的目的。
    3. 4　資本運(yùn)營(yíng)管理　建立權(quán)責(zé)明確、富有生機(jī)、監(jiān)管有力的公立醫(yī)院管理體制,擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán),建立有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的運(yùn)行機(jī)制,改革人事制度和分配制度,建立職業(yè)化管理隊(duì)伍,健全內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)、財(cái)務(wù)規(guī)章制度和管理辦法,多方位開(kāi)拓融資渠道,優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)院籌資能力、經(jīng)營(yíng)效率和投資效益。
    3. 5　專科經(jīng)營(yíng)管理　以臨床科室(?？?為單位,運(yùn)用現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理手段和方法,使醫(yī)院在不斷提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與水平的同時(shí),降低醫(yī)療成本,達(dá)到產(chǎn)生合理利潤(rùn),實(shí)現(xiàn)以較少資源投入服務(wù)較多患者的目的,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以永續(xù)經(jīng)營(yíng)。專科經(jīng)營(yíng)管理強(qiáng)調(diào)以病人為中心,對(duì)醫(yī)院及科室的核心服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化、創(chuàng)新及再造,以期在最大限度地降低醫(yī)院的總體成本的同時(shí),提高病人滿意度。
    4　?？平?jīng)營(yíng)管理體系的優(yōu)勢(shì)
    4. 1　促進(jìn)醫(yī)院組織構(gòu)架的變化及部門工作方式的變革　對(duì)于超大規(guī)模的醫(yī)院,必需通過(guò)管理獲得效益,也就要求醫(yī)院必須進(jìn)行涉及組織構(gòu)架變化、變革部門工作方式的運(yùn)營(yíng)管理創(chuàng)新,否則就會(huì)患上“大機(jī)構(gòu)病”。而以員工的服務(wù)效率及品質(zhì)為核心的中樞網(wǎng)絡(luò)模式架構(gòu),以柔性的召集、協(xié)調(diào)和互動(dòng)的方式進(jìn)行組織運(yùn)作,比層次分明的縱向結(jié)構(gòu)更靈活,更能適應(yīng)需求變化,也更適合醫(yī)院管理。
    4. 2　有利于醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)及基礎(chǔ)管理工作的完善　?？平?jīng)營(yíng)管理的基礎(chǔ)之一是全成本核算。收入與成本歸屬原則擬定后,正確地將醫(yī)院的全部收入與成本歸入到各部門、科室,并出具每月的財(cái)務(wù)損益報(bào)表,均須在信息系統(tǒng)的支持下完成。此外,醫(yī)院的基礎(chǔ)管理工作及其信息化程度也相當(dāng)重要,只有將收入與成本正確地歸集到各?？?才能保證經(jīng)營(yíng)分析的準(zhǔn)確性及價(jià)值。
    4. 3　增強(qiáng)醫(yī)院成本分析能力,為醫(yī)院績(jī)效管理提供支持及參考　基于歷史等各種原因,我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療定價(jià)制度及醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格制定不盡合理,造成了醫(yī)療成本的不可比,特別是在基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面明顯低于成本,這不僅不利于調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性,而且給醫(yī)院內(nèi)部控制帶來(lái)了難度,使得收入與成本不易配比,臨床科室的直接成本和間接成本不配比,醫(yī)療成本在項(xiàng)目和病種方面不易測(cè)算和比較。但通過(guò)專科經(jīng)營(yíng)管理的實(shí)施,可以細(xì)化、加強(qiáng)醫(yī)院特別是臨床科室的成本分析,為醫(yī)院構(gòu)建科學(xué)合理的績(jī)效管理制度提供依據(jù)。
    4. 4　提高醫(yī)院成本控制力度　醫(yī)療服務(wù)是一種特殊行業(yè),由于供方(醫(yī)務(wù)人員)的專業(yè)性和壟斷性很強(qiáng),需方(病人)的盲目性和被動(dòng)性也很強(qiáng),以及醫(yī)療服務(wù)需求彈性小等特點(diǎn),使得醫(yī)療服務(wù)的成本不易控制。在醫(yī)療活動(dòng)中,服務(wù)量的主動(dòng)權(quán)不在需方,而在供方,供方能夠誘導(dǎo)需求,從而使病種醫(yī)療成本增加。通過(guò)?？平?jīng)營(yíng)損益分析、服務(wù)量及質(zhì)量效率指標(biāo)的管控、單項(xiàng)成本分析、投資效益評(píng)估等措施,可加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)單病種成本及儀器設(shè)備投入的控制,從而降低醫(yī)療成本。
    4. 5　促進(jìn)醫(yī)院成本核算的科學(xué)性、合理性及準(zhǔn)確性　醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng),由許多不同科室和各種相關(guān)的保障部門組成,每個(gè)學(xué)科或保障部門因?qū)I(yè)不同而使其成本內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同。即使在同一學(xué)科,也因?qū)ν患膊〉脑\斷、治療方式不同,使醫(yī)療服務(wù)的成本構(gòu)成有所不同,因此,醫(yī)療服務(wù)成本表現(xiàn)為異常的多樣性。正是由于這種成本的多層性和多樣性,造成的醫(yī)院成本分?jǐn)偟膹?fù)雜和繁瑣,使得醫(yī)院科室成本核算的方法出現(xiàn)多樣性。專科經(jīng)營(yíng)管理的細(xì)化,能更好地協(xié)助配合醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的全成本核算,使醫(yī)院的成本核算更能準(zhǔn)確反應(yīng)科室的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況