醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/20 12:00
為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹(shù)立為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位，遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，制定本指南。醫(yī)院據(jù)此加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門(mén)據(jù)此對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、檢查和監(jiān)督。
一、醫(yī)院管理
認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）依法執(zhí)業(yè)
考核內(nèi)容：
１、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
２、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。
３、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
４、按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
５、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。
６、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
（二）組織機(jī)構(gòu)和管理
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。
２、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。
３、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。
４、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
５、制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。
６、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。
（三）人力資源管理
考核內(nèi)容：
１、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。
２、各管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。
３、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。
４、聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。
５、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。
６、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。
７、加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。
８、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。
９、實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。
１０、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。
（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理
考核內(nèi)容：
１、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。
２、醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。
３、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。
４、職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
（五）應(yīng)急管理
考核內(nèi)容：
１、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。
２、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。
３、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。
（六）信息系統(tǒng)
考核內(nèi)容：
１、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。
２、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
３、醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
４、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。
（七）財(cái)務(wù)管理
考核內(nèi)容：
１、只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。
２、按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。
３、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。
４、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。
５、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。
６、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。
７、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。
（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理
考核內(nèi)容：
１、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
２、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
３、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。
４、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。
５、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。
６、加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。
７、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。
８、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。
評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。
２、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
３、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。
４、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
５、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。
（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容：
１、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。
２、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
３、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。
４、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
５、通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
（三）醫(yī)療技術(shù)管理
醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。
２、具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。
３、對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＊?/DIV>
４、建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
５、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。
在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。
６、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。
（四）主要專業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
１、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。
（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。
（３）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（４）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。
２、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。
（２）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。
（３）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。
（４）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。
（５）圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
（６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。
（７）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。
（８）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（９）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。
３、門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。
（２）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
４、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
（２）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
（３）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
（４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（５）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。
５、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。
（２）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。
（３）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。
（４）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（５）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。
６、傳染病管理考核內(nèi)容：
（１）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
（２）有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
（３）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。
（４）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。
７、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容：
（１）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。
（２）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
（３）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
（４）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。
（５）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒(méi)有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。
（６）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
（７）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
（８）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意。
８、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
（２）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。
（３）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
（４）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。
（５）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
（６）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意。
９、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。
（２）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。
（３）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
（４）報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。
（５）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
（６）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意。
１０、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容：
（１）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試 行）》等有關(guān)規(guī)定。
（２）藥學(xué)部門(mén)布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。
（３）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。
（４）藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。
（５）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
（６）開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。
（７）加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。
（８）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意。
１１、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。 （２）具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。
（３）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。
（４）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（５）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。
（６）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。
１２、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
（２）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。
（３）落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度。
（４）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等。
（５）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
（６）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。
（７）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。
１３、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
考核內(nèi)容：
（１）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。
（２）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。
（３）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。
（４）建立病案管理制度并組織落實(shí)。
（５）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)學(xué)會(huì)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門(mén)復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。
（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
１、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確
考核內(nèi)容：
（１）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系。
（２）護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。
（３）護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。
（４）設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理。
２、護(hù)理人力資源管理
考核內(nèi)容：
（１）對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。
（２）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。
（３）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2：5—3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。
（４）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的方案。
（５）有各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。
３、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程
考核內(nèi)容：
（１）有健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施。
（２）護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。
（３）各護(hù)理崗位護(hù)士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。
４、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案考核內(nèi)容：
（１）建立并實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
（２）建立并實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
（３）建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中。
（４）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》進(jìn)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)，有定期的質(zhì)量評(píng)價(jià)。
（５）有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。
５、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護(hù)理工作質(zhì)量。
考核內(nèi)容：
（１）臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。
（２）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理的措施到位。
（３）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
（４）對(duì)實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。
（５）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
（６）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。
（７）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。
６、保證對(duì)危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容：
（１）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
（２）護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。
（３）能夠保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用。
（４）保證對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。
（５）保證呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。
（６）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。
７、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度
考核內(nèi)容：
（１）建立與實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。
（２）完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。
（３）能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理差錯(cuò)評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。
８、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理
考核內(nèi)容：
（１）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。
（２）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
（３）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足住院患者的需要。
三、醫(yī)療安全
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來(lái)院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身?yè)p害。
評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）醫(yī)療服務(wù)安全
考核內(nèi)容：
１、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。
２、開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。
３、定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。
４、制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。
５、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
６、有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全
考核內(nèi)容：
１、建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。
２、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。
３、消防通道暢通，無(wú)障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
４、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門(mén)的用電需要。 ５、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。
（三）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全
考核內(nèi)容：
１、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。
２、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
３、加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。
四、醫(yī)院服務(wù)
堅(jiān)持“以病人為中心”，樹(shù)立良好的服務(wù)理念和意識(shí)，加強(qiáng)職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛(ài)患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費(fèi)合理、透明，并持續(xù)改進(jìn)。尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。
評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）維護(hù)患者合法權(quán)益
考核內(nèi)容：
１、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。
２、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書(shū)面知情同意。進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者的隱私。
３、適時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等。
４、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。
５、及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。
６、尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。
（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
考核內(nèi)容：
１、貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)患者。
２、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。
３、嚴(yán)禁使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。
４、不得索要、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券和謀取其他不正當(dāng)利益。
５、不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費(fèi)、開(kāi)單提成等。
６、嚴(yán)禁通過(guò)介紹患者到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
７、嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。
８、嚴(yán)禁推諉、拒診患者。
９、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)比較滿意。
（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程
考核內(nèi)容：
１、門(mén)診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。
２、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。
３、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。
４、優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。 ５、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。
６、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。
（四）嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)
１、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。
２、不得設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。
３、執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購(gòu)，合理使用。
４、不得向患者收取有關(guān)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)以及為評(píng)價(jià)試驗(yàn)效果進(jìn)行的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查費(fèi)用。 ５、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度。向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。能夠及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢。
６、費(fèi)用結(jié)算方式便捷。
五、醫(yī)院績(jī)效
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會(huì)效益放在首位，履行社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。加強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵(lì)與約束機(jī)制，開(kāi)源節(jié)流，加強(qiáng)成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。
評(píng)價(jià)指標(biāo)
（一）社會(huì)效益考核內(nèi)容：
１、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。
２、認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。
３、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。
４、積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。
（二）工作效率
考核內(nèi)容：
１、醫(yī)院年門(mén)診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。
２、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。
３、平均住院日、平均開(kāi)放病床數(shù)、實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。
４、門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門(mén)診處方人均費(fèi)用，與上年度的比較。
（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)
考核內(nèi)容：
１、藥品收入及占總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。
２、單價(jià)在２０００元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
３、醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。
４、百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。
５、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。
６、流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。
７、成本核算。
六、部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)
法定傳染病報(bào)告率
重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率
臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率
完成政府指令性任務(wù)比例
入出院診斷符合率
手術(shù)前后診斷符合率
臨床主要診斷、病理診斷符合率
ＣＴ檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不做要求）
ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不做要求）
大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不做要求）
急危重癥搶救成功率
無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率
無(wú)菌手術(shù)切口感染率
麻醉死亡率
尸檢率
醫(yī)院感染率
醫(yī)院感染漏報(bào)率
臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果
普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師
比例
院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間
急診留觀時(shí)間
急救物品完好率
甲級(jí)病歷率處方合格率
開(kāi)展成分輸血比例
全血和成分輸血適應(yīng)證合格率
醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度
掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間
檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目
自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間
術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間
平均住院日
擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日
同一病例七日內(nèi)再住院率
病床使用率
病床周轉(zhuǎn)次數(shù)
藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例
基礎(chǔ)護(hù)理合格率
危重患者護(hù)理合格率
醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
病房床位與病房護(hù)士比例
職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度
患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度
患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度
患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度
患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度
社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度
七、三級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值
法定傳染病報(bào)告率１００％
重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率１００％
臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率１００％
完成政府指令性任務(wù)比例１００％
年門(mén)（急）診患者中外埠患者比例≥１５％
年出院患者中外埠患者比例≥３０％
入出院診斷符合率≥９５％
手術(shù)前后診斷符合率≥９５％
臨床主要診斷、病理診斷符合率≥６０％
ＣＴ檢查陽(yáng)性率≥７０％
ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥７０％
大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥７０％
急危重癥搶救成功率≥８０％
疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥９０％
無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥９７％
無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤０．５％
麻醉死亡率≤０．０２％
尸檢率≥１５％
醫(yī)院感染率≤１０％
醫(yī)院感染漏報(bào)率≤１０％
臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤１２０）
血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）
免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥８０％
普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥６０％
院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤１０分鐘
急診留觀時(shí)間≤４８小時(shí)
急救物品完好率１００％
甲級(jí)病歷率≥９０％
處方合格率≥９５％
開(kāi)展成分輸血比例≥８５％
全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥９０％
掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤１０分鐘大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤４８小時(shí)
檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤３０分鐘
超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤３０分鐘術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤３０分鐘平均住院日≤１６天擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤３天病床使用率≥９０％
病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥１９次／年
藥品收入占總收入比例≤４５％
基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥９０％
危重患者護(hù)理合格率≥９０％
醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥１００％
病房床位與病房護(hù)士比例1∶0.4
職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥８０％
患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥９０％
患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿意度≥９０％
患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門(mén)服務(wù)滿意度≥９０％
患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥９０％
社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥９０％
注：部分統(tǒng)計(jì)指標(biāo)計(jì)算方法及說(shuō)明病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)”之比。
病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開(kāi)放床位數(shù)”之比。平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚１２點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)之總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。
實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚１２點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚１２點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）之總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚１２點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開(kāi)放病床數(shù)：即實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（３６５）。
出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。
急危重癥搶救成功率：指急危重患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。
入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×１００％
手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。
ＣＴ檢查陽(yáng)性率：指ＣＴ檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)與ＣＴ檢查總?cè)舜螖?shù)之比。
藥品收入占總收入比例：指藥品收入與總收入之比。
總收入：指單位為開(kāi)展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ?cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。
藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的中、西藥品收入。
門(mén)診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱每診療人次醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療門(mén)診收入＋藥品門(mén)診收入）／總診療人次數(shù)。住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)。
醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／２５１。
醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／３６５。
法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)＋已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。
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軟件介紹
- 醫(yī)院績(jī)效管理軟件V2.0：核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)
- 護(hù)理管理系統(tǒng): 護(hù)理工作管理子系統(tǒng)
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- 醫(yī)院綜合管理軟件: 醫(yī)務(wù)工作管理系統(tǒng)
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典型案例
- 個(gè)人績(jī)效工資核算：項(xiàng)目核算模式
- 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院績(jī)效管理改革方案及信息系統(tǒng)通過(guò)驗(yàn)收
- 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院績(jī)效管理改革總體方案確定
- 護(hù)理工作管理系統(tǒng)：LN縣人民醫(yī)院
- 醫(yī)院科室及部門(mén)考核管理策略
- 醫(yī)療科室考核管理策略
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- 安徽霍山縣中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)正式運(yùn)行
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