醫(yī)院決不能停留在業(yè)務(wù)收入有多少萬元這個(gè)最初級(jí)的經(jīng)營觀點(diǎn)上，在某種意義上，成本比業(yè)務(wù)收入更重要，為什么業(yè)務(wù)收入基本相似的醫(yī)院，但其實(shí)際的經(jīng)濟(jì)狀況差距甚遠(yuǎn)？成本管理的好壞是其重要因素，有時(shí)甚至是決定性因素。   
一、成本目標(biāo)管理的定義   
（一）成本的概念及其本質(zhì)   
降低成本，是醫(yī)院管理十分重要的任務(wù)。醫(yī)療護(hù)理工作數(shù)量的多少，質(zhì)量的好壞，工作效率和儀器設(shè)備利用率的高低，醫(yī)用材料使用消耗的節(jié)約或浪費(fèi)，最終都可直接或間接地從醫(yī)院成本中反映出來，那么何謂成本呢？成本（cost）是指為取得商品或勞務(wù)的支出（即為獲得商品或勞務(wù)），由一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體或單位所付出的實(shí)際價(jià)值。具體地說，就是在生產(chǎn)、銷售或經(jīng)營管理過程中發(fā)生的費(fèi)用（expense）。因此成本屬于經(jīng)濟(jì)范疇，是指為了實(shí)現(xiàn)某一特定的目的而發(fā)生的價(jià)值代價(jià)或損失，這種價(jià)值代價(jià)包括耗費(fèi)的物化勞動(dòng)和必要的活勞動(dòng)的價(jià)值。也就是說，生產(chǎn)和經(jīng)營管理過程，同時(shí)也是消費(fèi)過程。馬克思指出：“生產(chǎn)行為本身就它的一切要素來說也是消費(fèi)行為。”（《馬克思恩格斯選集》第二卷第93頁）。在我國，對(duì)成本有“C”（物化勞動(dòng)的轉(zhuǎn)移價(jià)值），“C＋V”（V為必要的活勞動(dòng)消耗價(jià)值，“C＋V＋小部分m”（m為剩余價(jià)值或利潤(rùn)）之論。很顯然“C”理論不把勞動(dòng)力作為商品，排除活勞動(dòng)的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，這是長(zhǎng)期受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)影響的結(jié)果。不將活勞動(dòng)包括在醫(yī)院成本之內(nèi)，或不重視活勞動(dòng)在醫(yī)院成本中的作用和地位的片面做法，現(xiàn)在仍然不同程度影響著醫(yī)院經(jīng)營管理的指導(dǎo)思想。   
根據(jù)成本核算的要求，醫(yī)院成本包括：①帳面成本（又稱財(cái)務(wù)成本），它是按照法定的財(cái)務(wù)制度規(guī)定計(jì)算出來的實(shí)際成本；②理論成本，它是按照“C＋V”的公式對(duì)帳面成本進(jìn)行調(diào)整得出的成本，為制定醫(yī)療價(jià)格和提供宏觀決策提供科學(xué)服務(wù)；③控制成本（又稱責(zé)任成本），它是根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的需要，把技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任落實(shí)到各部門、各科室進(jìn)行的一種成本核算形式；④分析成本，它是為醫(yī)院經(jīng)營管理需要，尤其為了進(jìn)行成本決策而從不同角度和采用不同方式對(duì)帳面成本進(jìn)行解析的結(jié)果；⑤社會(huì)成本（又稱比較成本），它是用來與同行進(jìn)行比較的成本，是醫(yī)院制定成本目標(biāo)計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)。通常醫(yī)院在計(jì)算成本時(shí)的主要根據(jù)為“生產(chǎn)費(fèi)用要素”，它包括：①外購材料，指醫(yī)院進(jìn)行診療護(hù)理工作而耗用的一切向外購進(jìn)的藥品、器械設(shè)備、醫(yī)用材料、生活用物資材料等；②外購燃料，醫(yī)院消耗的煤、油、液化氣等；③外購動(dòng)力，指電、水、汽等；④工資及各類補(bǔ)貼；⑤職工福利基金；⑥器械設(shè)備和建筑物等各類固定資產(chǎn)的折舊費(fèi)、大修基金；⑦其他，包括辦公費(fèi)用、借貸銀行的利息、租賃醫(yī)療器械設(shè)備的租金等。   
（二）何謂成本目標(biāo)管理   
所謂成本目標(biāo)（cost objective），對(duì)企業(yè)來說，則是在一定時(shí)期內(nèi)為保證實(shí)現(xiàn)目標(biāo)利潤(rùn)而規(guī)定的成本控制目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院來說就是為保證高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)地完成診療護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)規(guī)定的經(jīng)濟(jì)效益而確定的成本控制目標(biāo)。  
所謂成本目標(biāo)管理（objective cost management），是指根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營成本進(jìn)行預(yù)測(cè)、計(jì)劃、分解、控制、核算、分析和考核，以達(dá)到用最小的成本開支來獲得最佳效益的一整套科學(xué)的成本管理體系和方法。因此，它是醫(yī)院目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。   
二、成本目標(biāo)管理的特點(diǎn)和作用   
（一）成本目標(biāo)管理的特點(diǎn)   
醫(yī)院進(jìn)行成本目標(biāo)管理時(shí)必須注意充分體現(xiàn)以下特點(diǎn)：①全過程性。要從診療護(hù)理工作的全過程，從物資材料計(jì)劃、采購、儲(chǔ)存、保管、使用的全部環(huán)節(jié)，要從臨床、醫(yī)技、行政工勤的各個(gè)部門，都重視節(jié)約費(fèi)用、降低成本的目標(biāo)管理工作；②全員性。成本目標(biāo)管理要依靠全院每一位干部職工的關(guān)心、參與和管理，各負(fù)其責(zé)，各自控制自己應(yīng)控制的費(fèi)用，這樣醫(yī)院的成本目標(biāo)管理才會(huì)有效和持久；③技術(shù)經(jīng)濟(jì)性。醫(yī)院成本目標(biāo)管理決不是單純的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，而是技術(shù)和經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，將經(jīng)濟(jì)寓于技術(shù)活動(dòng)之中，重視技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益分析，這樣才能獲得降低成本的最佳方案；④經(jīng)濟(jì)責(zé)任結(jié)合性。醫(yī)院成本目標(biāo)管理必須建立在實(shí)行全面經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，進(jìn)行全面經(jīng)濟(jì)核算的基礎(chǔ)上，這樣才能實(shí)現(xiàn)全面的成本目標(biāo)管理。   
（二）成本目標(biāo)管理的作用   
把成本目標(biāo)管理運(yùn)用到醫(yī)院管理中，不但可有利于降低醫(yī)院成本，而且對(duì)于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益具有重要意義，它主要反映在以下幾個(gè)方面：①有利于將技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制落實(shí)到各科室，因?yàn)槌杀灸繕?biāo)管理過程中，從目標(biāo)的制定、分解，到目標(biāo)的組織實(shí)施、考核，都與落實(shí)技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的責(zé)、權(quán)、利密切相關(guān)，從定目標(biāo)、定責(zé)任、定權(quán)利這一角度來說也是相吻合的；②有利于加強(qiáng)醫(yī)院的計(jì)劃管理。為了使醫(yī)院面向市場(chǎng)、適應(yīng)市場(chǎng)，加強(qiáng)計(jì)劃管理是十分重要的，圍繞實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總目標(biāo)，把成本目標(biāo)管理落實(shí)到科室和個(gè)人，把醫(yī)院的全面計(jì)劃管理落實(shí)到實(shí)處，成本目標(biāo)管理是其重要內(nèi)容和措施；③有利于發(fā)揮廣大職工的積極、創(chuàng)造性。通過成本目標(biāo)管理可將過去領(lǐng)導(dǎo)要求職工“做什么”和“怎么做”的被動(dòng)方式，改變?yōu)榘讶蝿?wù)、目標(biāo)、權(quán)限下放到各科室，并與科室利益掛鉤的方式，這種鼓勵(lì)科室加強(qiáng)自我管理的辦法可激勵(lì)每位職工的主人翁精神；④有利于提高經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院管理以病人為中心、質(zhì)量為核心、效益為根本，如果只有提高效益的要求和愿望，而缺乏實(shí)施措施，那都將是一句空話，效益不會(huì)從天上掉下來的，因此，醫(yī)院管理要樹立“目標(biāo)—效益”統(tǒng)一的觀念，并將此貫穿于醫(yī)院管理全過程中。成本目標(biāo)管理是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要保證。   
三、成本目標(biāo)管理的原則   
醫(yī)院實(shí)行成本目標(biāo)管理必須遵循以下基本原則：   
（一）成本最低化原則   
成本最低化（cost minimization）又稱成本極小化、最低成本點(diǎn)。所謂成本最低化，就是根據(jù)成本目標(biāo)管理的任務(wù)，通過分析降低成本的各種因素，制定可能實(shí)現(xiàn)的最低成本目標(biāo)，并以此為依據(jù)進(jìn)行有效的控制和管理，使實(shí)際管理結(jié)果達(dá)到最低成本目標(biāo)。對(duì)醫(yī)院管理來說，追求醫(yī)院成本最低化必須注意：①要以保證診療護(hù)理質(zhì)量為前提；②要以社會(huì)效益和技術(shù)效益為前提，經(jīng)濟(jì)效益要首先考慮社會(huì)效益；③要從實(shí)際出發(fā)，注意成本最低化的相對(duì)性，各醫(yī)院之間、各科室部門之間的實(shí)際條件不一樣，就不能簡(jiǎn)單要求統(tǒng)一，不能一味追求指標(biāo)；④要立足于探索降低成本的途徑和潛力；⑤要注意發(fā)動(dòng)群眾，把握全部影響實(shí)現(xiàn)成本最低化的環(huán)節(jié)，研究和尋求管理方法，包括最佳的操作規(guī)程和方法，最佳的醫(yī)療協(xié)作配合，最佳診療護(hù)理過程安排，最佳的醫(yī)用材料采用，最佳的器械設(shè)備物資的管理維修，最少的管理費(fèi)用開支，最少地發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、糾紛等。   
（二）全面成本管理原則   
 
要達(dá)到成本最低化的目的，必須實(shí)行全面成本管理，即全院、全員、全過程的管理，改變僅重視實(shí)際成本和診療成本的片面性，而要從醫(yī)院、科室、班組各個(gè)層次，診療、技術(shù)、經(jīng)營、后勤服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)都實(shí)現(xiàn)成本管理，通過計(jì)劃、決策、控制、核算、分析、考核等方法，計(jì)算每個(gè)環(huán)節(jié)的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)消耗，做到人人參與，做到醫(yī)院診療護(hù)理工作和經(jīng)營活動(dòng)全過程都進(jìn)行成本目標(biāo)管理。   
（三）成本責(zé)任制原則   
醫(yī)院要全面實(shí)現(xiàn)成本目標(biāo)管理，必須以分級(jí)、分工、分人的成本責(zé)任制為基本保證，尤其要明確劃清責(zé)任的界限范圍：①院長(zhǎng)要對(duì)全院成本管理不善，出現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象，甚至不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)效益明顯下降負(fù)責(zé)，要對(duì)全院計(jì)劃不周，各環(huán)節(jié)銜接不佳，影響成本指標(biāo)的完成負(fù)責(zé)，要對(duì)因發(fā)生嚴(yán)重違背財(cái)經(jīng)紀(jì)律而造成成本超支負(fù)責(zé)；②診療護(hù)理管理部門（醫(yī)教科和護(hù)理部）要對(duì)由于安排調(diào)度不當(dāng)而造成的嚴(yán)重影響診療護(hù)理的工作負(fù)責(zé)，要對(duì)由于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量下降招致糾紛明顯的增加負(fù)責(zé)，要對(duì)在落實(shí)技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)院資源資金的后果負(fù)責(zé)；③物資供應(yīng)部門要對(duì)醫(yī)用物資供應(yīng)不及時(shí)、物資質(zhì)量把握不嚴(yán)格而造成影響診療護(hù)理工作正常進(jìn)行造成的經(jīng)濟(jì)損失負(fù)責(zé)，要對(duì)不按計(jì)劃采購造成庫存積壓，或庫存保管不善造成變質(zhì)、損壞、過期失效等各種損失負(fù)責(zé)；④財(cái)會(huì)部門要對(duì)醫(yī)院資金管理不善，或造成大量物資積壓，或造成業(yè)務(wù)費(fèi)用開支控制不嚴(yán)而嚴(yán)重超支，或由于違紀(jì)違法造成資金被騙或長(zhǎng)期拖欠影響醫(yī)院正常資金流動(dòng)和效益的情況負(fù)責(zé)；⑤業(yè)務(wù)科室要對(duì)盲目提出器械物資采購而造成積壓或效益不佳，或因違反規(guī)章制度和操作規(guī)程造成事故使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)蒙受損失，或超定額消耗物資材料和資金造成醫(yī)療成本超支的情況負(fù)責(zé)。總之要明確責(zé)任，各負(fù)其責(zé)，對(duì)造成嚴(yán)重后果者要按章處理。   
（四）成本管理有效化原則   
成本管理有效化的核心問題是“有效化”，要以最小的投入獲取最大產(chǎn)出，要以最少的人力、最省的財(cái)力物力來實(shí)現(xiàn)全面成本管理的目標(biāo)任務(wù)，因此醫(yī)院成本目標(biāo)管理的原則不是追求形式，不是謀求時(shí)髦，而應(yīng)立足于取得效益和效果，使花費(fèi)的成本都能轉(zhuǎn)化為病人取得的對(duì)疾病診治的成效和質(zhì)量。   
（五）成本管理科學(xué)化原則   
所謂成本管理科學(xué)化，是指要運(yùn)用現(xiàn)代管理科學(xué)理論和方法進(jìn)行成本目標(biāo)管理，尤其是運(yùn)用系統(tǒng)分析理論，針對(duì)成本管理的特點(diǎn)，進(jìn)行目的性分析、相關(guān)性分析、整體性分析、集合性分析和環(huán)境適應(yīng)性分析，進(jìn)行定性－定量分析、決策分析和價(jià)值工程等管理，通過成本目標(biāo)管理，使醫(yī)院診療護(hù)理工作做到技術(shù)適宜、經(jīng)濟(jì)合適、成本最小、效益最高。