醫(yī)院質(zhì)量管理已日漸成為構(gòu)建和諧醫(yī)院、實(shí)現(xiàn)“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的重要舉措。目前，全國(guó)許多醫(yī)院都引進(jìn)和實(shí)旌不同的質(zhì)量改進(jìn)方法，比較多的是全面質(zhì)量管理(Total Quality Management，TQM)，六西格瑪(Six Sigma，6 σ)和ISO 9000(International Organization for Standardization)。本文就以上三種質(zhì)量管理方法進(jìn)行比較，論述醫(yī)院的現(xiàn)代全方位質(zhì)量管理。

TQM、六西格瑪和ISO 9000的靈魂都是質(zhì)量改進(jìn)；而且在原則、表現(xiàn)特征、實(shí)旌工具等方面具有共同之處：

在上述質(zhì)量改進(jìn)手段中，“以病人為中心”不再是一個(gè)口號(hào)，而是成為一個(gè)發(fā)自員工內(nèi)心需求并推動(dòng)醫(yī)院實(shí)施全方位質(zhì)量管理的制度。從這個(gè)意義上，病人所表達(dá)的不滿意和在醫(yī)療過(guò)程中的需求就成為了全方位質(zhì)量管理的驅(qū)動(dòng)力[1]。

TQM、六西格瑪和ISO 9000的實(shí)施與傳統(tǒng)的醫(yī)院管理有著很大的不同，即質(zhì)量改進(jìn)不是行政性的命令，而是依靠由下而上的全體員工的共同參與，形成群眾性的研究改進(jìn)活動(dòng)。

TQM、六西格瑪和ISO 9000均是對(duì)現(xiàn)有工作質(zhì)量和流程中的弊端進(jìn)行革命性的改造，必然涉及到相鄰和相關(guān)環(huán)節(jié)，必須成立跨越部門的質(zhì)量促進(jìn)小組。

在上述幾種質(zhì)量管理方法中，均使用了相同或相似的質(zhì)量分析和改進(jìn)工具，如“頭腦風(fēng)暴法”，“團(tuán)隊(duì)記分法”、“親和圖法／KJ法”，“關(guān)聯(lián)圖”，“樹形圖”，“帕累托圖”，“散點(diǎn)圖”，“魚骨圖”，“流程圖”和“過(guò)程決策程序圖(PDPC)”等[2]。

與傳統(tǒng)管理方法不同的是，這些現(xiàn)代質(zhì)量管理手段采用數(shù)據(jù)事實(shí)作為質(zhì)量改進(jìn)的監(jiān)控方式。其中常用的統(tǒng)計(jì)顯著性檢驗(yàn)、相關(guān)和回歸等。如TQM反映了“數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法與行為科學(xué)相結(jié)合，進(jìn)行持續(xù)的全面、全方位的質(zhì)量改進(jìn)”的特征，把統(tǒng)計(jì)思想作為實(shí)施良好管理的基礎(chǔ)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)思想作為流程管理(包括流程定義、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、控制和改進(jìn))的工具。六西格瑪更是以6σ 這一統(tǒng)計(jì)詞語(yǔ)作為質(zhì)量管理方法名稱，從關(guān)鍵指標(biāo)的量測(cè)開始獲得數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，研究變量與變量之間的制約關(guān)系[3]。

無(wú)論是ISO 9000體系的建立、戴明的PDCA循環(huán)，朱蘭的質(zhì)量管理三部曲，還是六西格瑪?shù)腄MAIC方法；無(wú)論是局部的質(zhì)量水平提高，還是跨部門的流程再造，在各種現(xiàn)代質(zhì)量管理手段中，都是具有“分析病人需求和現(xiàn)狀”一“查詢質(zhì)量缺陷原因”一“制定改進(jìn)目標(biāo)和方案”一“實(shí)施改進(jìn)計(jì)劃”一“總結(jié)推廣”的基本模式。當(dāng)然，各種手段在某些局部的細(xì)節(jié)有所不同，但是其質(zhì)量改進(jìn)的基本操作程序是相似的。

TQM、IS09000和六西格瑪在實(shí)施原則和關(guān)鍵點(diǎn)上具有異同之處[1-4] (詳見表1)，都在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、不斷實(shí)現(xiàn)以病人為中心醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)方面發(fā)揮著各自作用。

表1  TQM、ISO 9000和六西格瑪比較

在對(duì)以上三種質(zhì)量管理方法進(jìn)行透徹分析的基礎(chǔ)上，我們可以看出它們的實(shí)施目標(biāo)、具體方法是基本一致的，都可以作為良好的質(zhì)量管理工具提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從近年來(lái)我國(guó)各地醫(yī)院開始引入和實(shí)施質(zhì)量管理方法的實(shí)際效果來(lái)看[5]，三種質(zhì)量管理方法均有成功和失敗的例子。因此，實(shí)際效果并非是方法本身所決定，而是與質(zhì)量管理方法的具體實(shí)施程度和關(guān)鍵點(diǎn)的貫徹有著密切關(guān)系。

作為集臨床診療、護(hù)理、醫(yī)技檢查、后勤保障、設(shè)備管理、行政職能、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)(教學(xué))、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)等多行業(yè)、多功能于一體的醫(yī)院，對(duì)具有鮮明制造業(yè)特點(diǎn)的TQM、ISO 9000和六西格瑪可以采取汲取精華、兼容并蓄的方法加以應(yīng)用。不應(yīng)刻意拋棄或刻板使用某種方法，而是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)業(yè)和相關(guān)支持的特點(diǎn)，有選擇地予以實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)。所以，目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的理念應(yīng)是“全方位質(zhì)量管理”。

醫(yī)院全方位質(zhì)量管理不僅涉及到醫(yī)療技術(shù)本身，而且是實(shí)現(xiàn)以滿足內(nèi)部顧客(員工)和外部顧客(病人和相關(guān)方)需求、以降低成本、提高效率、實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為目的全方位質(zhì)量改善，應(yīng)涉及到臨床診療、護(hù)理、醫(yī)技檢查、后勤保障、設(shè)備管理、行政職能、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)(教學(xué))、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)等醫(yī)院運(yùn)行的每個(gè)體系和部門。

ISO 9000注重對(duì)醫(yī)療過(guò)程能力的控制和監(jiān)控，注重對(duì)診療過(guò)程中的行為規(guī)范性的制定和控制：醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)和專項(xiàng)技術(shù)資質(zhì)：醫(yī)務(wù)人員是否熟悉各種操作規(guī)范；在診療過(guò)程中規(guī)章制度(如三級(jí)查房制、首診負(fù)責(zé)制、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制、各種病例討論制等)是否得到有效規(guī)范實(shí)施；醫(yī)療設(shè)備是否處于完好的功能狀態(tài)；病情和醫(yī)療行為是否及時(shí)予以告知；質(zhì)量的院科兩級(jí)監(jiān)控是否及時(shí)建立等[6] 。

通過(guò)這種過(guò)程能力的控制實(shí)現(xiàn)了真正意義上的預(yù)防為主。因此，ISO 9000對(duì)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)大有裨益。而在相關(guān)服務(wù)方面，如優(yōu)化門診就醫(yī)流程、縮短出入院手續(xù)辦理和等候時(shí)間、醫(yī)技檢查實(shí)現(xiàn)零預(yù)約、縮短平均住院日、合理分配臨床護(hù)理人力資源、加強(qiáng)病案科學(xué)管理、大型設(shè)備的流通量管理等，TQM和六西格瑪方法更具有優(yōu)勢(shì)，而且更適合于采用量化方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

能達(dá)到上述目的方法和措施都是全方位質(zhì)量管理范疇。因此，全方位質(zhì)量管理既可以是局部環(huán)節(jié)中的改良，也可以是跨部門的流程改進(jìn)，甚至是整體的組織再造；不必刻意強(qiáng)化某種手段(如流程改進(jìn))而忽視內(nèi)部的質(zhì)量促進(jìn)或革新。由于醫(yī)院運(yùn)行中涉及服務(wù)過(guò)程的多樣性，并非一定對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)均采用量化的方式進(jìn)行考評(píng)(如診療規(guī)范性)，要避免數(shù)據(jù)第一的誤區(qū)。

ISO 9000使所有的作業(yè)流程公開明確、規(guī)范化，減少隨意性，有助于真實(shí)記錄員工的工作表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)行為的規(guī)范性，具有對(duì)相關(guān)因素和流程進(jìn)行規(guī)范性控制的特點(diǎn)；而TQM和六西格瑪則更加適合于提高質(zhì)量水平。因此，質(zhì)量管理方法可以相輔相成。ISO 9000提供了一套啟動(dòng)質(zhì)量體系的基本可行性規(guī)則，為缺乏正規(guī)質(zhì)量保證的機(jī)構(gòu)提供了質(zhì)量建設(shè)的切入點(diǎn)。在具有良好的員工質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)和行為規(guī)范的基礎(chǔ)上實(shí)施TQM和六西格瑪則具有事半功倍的效果。同樣，從質(zhì)量管理方法特點(diǎn)上，以TQM和六西格瑪進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，以ISO 9000進(jìn)行質(zhì)量控制，即用TQM和六西格瑪方法進(jìn)行分析、測(cè)試和實(shí)施改進(jìn)措施，用ISO 9000建立質(zhì)量改進(jìn)中相關(guān)因素的控制體系，則可以將使整個(gè)質(zhì)量管理活動(dòng)達(dá)到更好的效果。