北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標準
提供者：氣象局
發(fā)布時間：2009/10/18 12:00
北京地區(qū)醫(yī)院管理考核評價標準
（1300分）
一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性－685分
（一）執(zhí)業(yè)行為法制化—70分
1．嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范； 30分
2．有健全的醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)的培訓制度； 4分
3．嚴格按照診療科目執(zhí)業(yè)，不得出現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)的情況； 7分
4．專業(yè)人員具備相應崗位的任職資格，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動； 15分
5．嚴禁科室出租或承包，更不允許以此種形式謀取經(jīng)濟利益； 4分
6．建立醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。 10分
（二）管理方式制度化－115分
1．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度； 10分
2．嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,做到人人知曉,落實到位。 100分
（1）首診負責制度 9分
（2）三級醫(yī)師查房制度 9分
（3）分級護理制度 9分
（4）疑難病例討論制度 7分
（5）會診制度 10分
（6）危重患者搶救制度 7分
（7）術前討論制度 7分
（8）死亡病例討論制度 7分
（9）查對制度 8分
（10）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 14分
（11）交接班制度 6分
（12）技術準入制度 7分
3．科室負責人和護士長知曉醫(yī)療核心制度。 5分
（三）基礎質(zhì)量規(guī)范化－53分
1．有健全的醫(yī)院和科室兩級質(zhì)量管理組織，并有效開展質(zhì)量持續(xù)改進工作； 4分
2．有健全的醫(yī)療衛(wèi)生技術人員的質(zhì)量安全教育制度； 4分
3．有行之有效的各級醫(yī)療衛(wèi)生技術人員繼續(xù)教育制度和考評制度； 4分
4．嚴格基礎醫(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓練，規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，提高專業(yè)技術能力； 7分
5．護理管理體制健全,明確各級護理人員崗位職責； 8分
6．采取有效措施，保障醫(yī)療安全； 8分
7．危重病人護理到位，護理合格率≥90%； 8分
8．醫(yī)院甲級病案率90%。 10分
（四）臨床檢查、用藥合理化－96分
1．合理檢查、合理用藥、因病施治； 17分
2．執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理； 32分
3．開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預； 8分
4．藥品毛收入占業(yè)務總收入比例≤市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的比例； 9分
5．住院床日平均費用≤同級同類別醫(yī)院近三年的平均值； 5分
6．門診患者人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤同級同類別醫(yī)院近三年的平均值； 5分
7．出院患者人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤同級同類別醫(yī)院近三年的平均值； 5分
8．CT檢查陽性率≥70% ； 5分
9．MRI檢查陽性率≥70%； 5分
10．大型X光機檢查陽性率≥70%。 5分
（五）加強急診科建設－60分
1．加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率； 4分
2．加強對重癥監(jiān)護病房（ICU）的管理； 5分
3．合理配備急診科人員和專業(yè)設置,提高急診科應對能力； 8分
4．搶救設備、設施及物品齊備，完好； 12分
5．急診科醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作； 6分
6．院內(nèi)急診會診迅速到位，到位的時間≤10分鐘； 8分
7．急診“綠色通道”暢通； 8分
8．急診留觀時間≤72小時； 3分
9．急診科全體醫(yī)護人員均熟練掌握心肺復蘇搶救基本技術。 6分
（六）強化醫(yī)院醫(yī)學檢驗科管理，提高臨床檢驗水平－40分
1．落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，強化醫(yī)院醫(yī)學檢驗科管理； 6分
2．做好檢驗樣本分析前的質(zhì)量保障； 8分
3．認真開展醫(yī)學檢驗科室內(nèi)質(zhì)量控制； 10分
4．參加醫(yī)學檢驗科室間質(zhì)量評價或開展室間比對； 7分
5．做好檢驗樣本分析后質(zhì)量保障； 2分
6．注重醫(yī)學檢驗科生物安全管理。 7分
（七）加強臨床科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液－42分
1．有完善的醫(yī)院科學、安全用血制度和合理、嚴謹?shù)呐R床用血流程； 26分
2．合理用血率100% ； 10分
3．成分輸血率≥85%； 4分
4．全血和成分輸血適應癥合格率≥90%。 2分
（八）有效預防和控制醫(yī)院感染－54分
1．執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平； 12分
2．規(guī)范消毒、滅菌、隔離工作； 14分
3．嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度； 6分
4．提高醫(yī)院感染管理、診斷水平。 22分
（九）提高衛(wèi)生應急管理能力，快速、有效的應對突發(fā)事件－70分
1．根據(jù)醫(yī)院的功能、任務、規(guī)模制定突發(fā)事件（包括自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生事件、社會安全事件）應急預案并組織演練； 30分
2．承擔突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救援任務及時、到位； 5分
3．能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。 35分
（十）加強信息化建設，提高醫(yī)院科學管理水平-30分
1．能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用和績效的信息; 10分
2．信息系統(tǒng)能夠滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要; 10分
3．醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享; 4分
4．信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。 6分
（十一）醫(yī)院領導重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作-55分
1．加大醫(yī)院院長管理責任，加強和改善醫(yī)院管理,維護公益性質(zhì)； 4分
2．醫(yī)院領導定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作； 8分
3．醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、有效，監(jiān)控數(shù)據(jù)定期分析，與科室目標考評及技術職務評聘結合，有效開展質(zhì)量持續(xù)改進工作； 8分
4．創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力； 12分
5．醫(yī)療爭議、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%； 6分
6．健全醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度報告制度、報告流程以及賠償金額登記臺帳制度； 7分
7．醫(yī)院人力資源配置合理，滿足醫(yī)院功能、任務的需要。 10分
二、改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)－105分
（十二）優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)、科室布局合理、縮短患者就醫(yī)等候時間－35分
1．加強掛號管理，創(chuàng)新掛號便民方式，采取措施提高工作效率； 20分
2．掛號窗口等候時間≤10分鐘； 5分
3．劃價、收費、取藥窗口等候時間≤20分鐘； 5分
4．簡捷、合理的就醫(yī)流程。 5分
（十三）科室、服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂－10分
1．各類標識統(tǒng)一設計制作，整齊規(guī)范； 5分
2．各類標識清楚、醒目、易懂。 5分
（十四）為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施－10分
1．院容院貌整潔； 2分
2．有候診椅、飲水、輪椅、電話等設施； 2分
3．有便民服務措施； 4分
4．門診提供導診咨詢臺服務。 2分
（十五）采取措施縮短各項檢查預約、報告等的等候時間 －30分
1．加強醫(yī)學影像、病理的管理，提高工作質(zhì)量； 6分
2．有縮短各種等候和各項檢查預約、報告的相關制度規(guī)定，有定期的考評管理； 5分
3．大型設備檢查項目自檢查結束到出具檢查結果的時間≤48小時； 5分
4．檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗，檢查項目自檢查結束到出具結果的時間≤30分鐘； 6分
5．超聲自檢查結束到出具結果的時間≤30分鐘； 4分
6．術中冰凍病理自送檢至病理科到出具結果的時間≤30分鐘。 4分
（十六）提供私密性良好的診療環(huán)境－20分
1．門診診室要做到一醫(yī)一患； 5分
2．門診多人診室要有隔簾； 5分
3．診療過程中要注意保護患者的隱私； 5分
4．醫(yī)學影像檢查要有病人專用更衣區(qū)域和防護用品； 5分
三、提高服務意識，改善服務態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務作風，注重誠信服務，增進醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構建和諧的醫(yī)患關系－135分
（十七）自覺維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權－30分
1．有健全的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用告知制度； 6分
2．有切合實際的麻醉、手術及術中冰凍病理診斷知情同意書； 6分
3．有各種有創(chuàng)性診療,,操作知情同意書； 6分
4．有臨床新技術、新療法應用知情同意書； 6分
5．有臨床教學示教、臨床試驗知情同意書。 6分
（十八）服務態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象－30分
1．有完善的醫(yī)務人員服務行為規(guī)范； 5分
2．有完善的醫(yī)務人員服務語言規(guī)范； 5分
3．社會對醫(yī)院評價滿意度≥90%； 5分
4．住院患者對醫(yī)生、護士醫(yī)療服務滿意度≥95%； 5分
5．患者對醫(yī)技科室服務滿意度≥90%； 5分
6．患者對門診窗口服務滿意度≥90%。 5分
（十九）加強醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關系－20分
1．建立醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患感情交流； 4分
2．規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式； 4分
3．交流用語通俗、易懂，增強溝通效果； 4分
4．開展醫(yī)患溝通技巧培訓； 4分
5．患者對醫(yī)護人員病情介紹滿意率≥95%。 4分
（二十）改善醫(yī)院形象，積極穩(wěn)妥處理患者投訴－30分
1．有完善的患者投訴處理制度； 5分
2．有健全的院長接待日制度； 5分
3．公布投訴電話、信箱； 5分
4．醫(yī)院安排專職人員或?qū)Ｂ殭C構負責受理患者投訴。 5分
5．患者投訴能夠得到及時受理、穩(wěn)妥處置。 10分
（二十一）全面推行醫(yī)院院務公開制度，完善社會監(jiān)督機制－25分
1．建立、推行院務公開和定期征求社會、患者評價醫(yī)院服務制度； 10分
2．采取多種方式，收集患者意見，及時改進工作； 5分
3．利用多種形式公示醫(yī)療服務相關信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見。 10分
四、加強財務管理、依法規(guī)范經(jīng)濟活動，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用－145分
（二十二）嚴格財務統(tǒng)一管理－40分
1．堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統(tǒng)一管理； 15分
2．嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立帳外帳和“小金庫”； 10分
3．建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽查、控制制度； 15分
（二十三）建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序-40分
1．建立科學決策機制，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制； 15分
2．重大項目必須經(jīng)集體討論，并按規(guī)定程序報批； 4分
3．實行分級負責，責任到人； 4分
4．有重大項目審計制度； 13分
5．無重大經(jīng)濟項目決策失誤。 4分
（二十四） 加強藥品、材料、設備等物資的管理－30分
1．有完善的各項管理制度； 13分
2．嚴格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗； 12分
3．有清晰的高值耗材明細帳目。 5分
（二十五）建立科學合理的內(nèi)部激勵機制，完善收入分配辦法－25分
1．加強綜合績效考核，突出服務質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學的激勵約束機制分配辦法； 7分
2．嚴禁單純地以醫(yī)療特別是藥品收入作為科室及個人分配的唯一指標； 5分
3．建立按崗、按工作量、按服務質(zhì)量和工作業(yè)績?nèi)〕甑姆峙錂C制； 6分
4． 嚴禁將醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入直接掛鉤。 7分
（二十六）提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平－10分
1．加強財務監(jiān)督分析； 6分
2．建立醫(yī)藥費用控制指標。 4分
五、嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費－130分
（二十七）嚴格執(zhí)行國家有關藥品、醫(yī)用耗材集中招標采購的制度和規(guī)定－20分
1．將應招標藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標采購，做到公開、透明、公正； 10分
2．嚴禁擅自采購應招標藥品、醫(yī)用耗材。 10分
（二十八）嚴格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務項目價格－40分
1．有完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理制度； 20分
2．嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線； 5分
3．禁止在國家規(guī)定之外擅自設立收費項目； 4分
4．嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費； 6分
5．完善醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查。 5分
（二十九）向社會公開收費項目和標準－30分
1．完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度； 10分
2．嚴格執(zhí)行住院患者一日清制度； 5分
3．及時向患者提供費用查詢服務； 5分
4．接受患者價格咨詢，如實提供價格或費用信息； 5分
5．認真處理患者對違規(guī)收費的投訴。 5分
（三十） 主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督（10分）
1．接受社會對醫(yī)藥價格及收費的監(jiān)督； 6分
2．醫(yī)療收費投訴結案率100％。 4分
（三十一） 嚴格控制單病種費用、單病種平均住院日－30分
1．建立單病種質(zhì)量、費用、平均住院日管理制度； 15分
2．單病種費用≤同級同類別醫(yī)院平均水平； 7分
3．單病種平均住院日≤同級同類別醫(yī)院平均水平。 8分
六、加強職業(yè)道德教育，樹立社會主義榮辱觀，加強醫(yī)院文化建設，推進精神文明建設，糾正損害群眾利益的不正之風－100分
（三十二）加強醫(yī)院文化建設，強調(diào)忠誠的服務精神和人道的服務文化。－9分
（三十三）認真組織開展“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育，堅持全心全意為人民服務的宗旨，努力構建和諧醫(yī)患關系。－10分
（三十四）認真開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進典型事跡，弘揚正氣，樹立新風，共建和諧醫(yī)院。－10分
（三十五）堅決貫徹落實中央和衛(wèi)生部關于治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂的工作部署。－10分
（三十六）加強醫(yī)德醫(yī)風教育、紀律教育和法制教育，執(zhí)行醫(yī)德考評制度，把醫(yī)德醫(yī)風作為醫(yī)務人員考核、評優(yōu)、評先的重要內(nèi)容，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士再注冊相結合。－10分
（三十七）嚴禁醫(yī)務人員收受、索要患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈以及接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義給予的回扣、提成和利用職業(yè)之便獲取其他不正當利益。－10分
（三十八）嚴禁藥品處方、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。－10分
（三十九）嚴禁醫(yī)院利用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬患者。－10分
（四十）嚴禁發(fā)布違法醫(yī)療廣告誤導患者，欺騙群眾。－5分
（四十一）認真處理群眾投訴、舉報，嚴肅查處損害群眾利益的行為。－8分
（四十二）加強糾風工作，落實糾風工作責任制，強化醫(yī)院院長管理責任。－8分
七、單項通報并減分指標
自發(fā)文之日起，發(fā)生下列十種情況之一者，將受到全系統(tǒng)通報批評，社會公示，并從1300分中減去600分。
（一）出現(xiàn)一例一級甲等并承擔主要責任或兩例一級甲等并承擔次要責任的醫(yī)療事故。
（二）衛(wèi)生行政部門接到索要、收受紅包及商業(yè)賄賂舉報并查實。
（三）衛(wèi)生行政部門接到自立項目、分解、重復收費投訴并查實。
（四）醫(yī)院超出執(zhí)業(yè)許可范圍執(zhí)業(yè)。
（五）醫(yī)院有承包或租賃科室行為。
（六）醫(yī)院有聘用非衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)的行為。
（七）發(fā)現(xiàn)并查實醫(yī)院有“開單提成”行為。
（八）醫(yī)院有對外發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為。
（九）出院病人滿意度<80％。
（十）發(fā)現(xiàn)甲、乙類傳染病漏報的案例。
八、否決項說明
- 知識中心
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軟件介紹
- 醫(yī)院績效管理軟件V2.0：核心業(yè)務系統(tǒng)
- 護理管理系統(tǒng): 護理工作管理子系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理平臺：領導決策分析系統(tǒng)
- 醫(yī)院綜合管理軟件: 醫(yī)務工作管理系統(tǒng)
- 醫(yī)院績效管理軟件: 經(jīng)濟核算管理系統(tǒng)
- 醫(yī)務管理軟件：患者滿意度調(diào)查
- 醫(yī)務管理軟件：醫(yī)德醫(yī)風考核
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：病種質(zhì)量評估
- 醫(yī)療質(zhì)量管理軟件：分型質(zhì)量評估
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