引進(jìn)RBRVS理念用于績(jī)效考核

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)，是美國(guó)用來(lái)合理支付醫(yī)師服務(wù)費(fèi)用的考評(píng)體系。其主要內(nèi)容是把醫(yī)師的工作量、開(kāi)業(yè)成本和所受專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本作為資源消耗因素，測(cè)算出醫(yī)師每次服務(wù)的相對(duì)值，客觀地計(jì)算出醫(yī)師的勞務(wù)報(bào)酬。該評(píng)估系統(tǒng)于1992年在美國(guó)施行成果后，如今已成為美國(guó)抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的舉措之一，在美國(guó)、德國(guó)、加拿大、日本等國(guó)家應(yīng)用多年。

浙江省湖州市中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。2007年開(kāi)始引入RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的管理理念，結(jié)合國(guó)情和當(dāng)?shù)氐膶?shí)際，將這一評(píng)估系統(tǒng)用于醫(yī)院績(jī)效和成本控制管理的應(yīng)用研究，建立起了臨床、護(hù)理、醫(yī)技三類(lèi)不同的績(jī)效獎(jiǎng)金核算制度和醫(yī)院承恩控制制度，使績(jī)效考核獎(jiǎng)金核算分配完全與收入、藥品脫鉤。這一成果目前已在省內(nèi)外多家二三級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

臨床工作室一項(xiàng)繁雜的活動(dòng)。我們采用RBRVS評(píng)估體系考核醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效，重點(diǎn)是要具體考量他們的勞務(wù)價(jià)值。

第一，我們以醫(yī)療行為工作來(lái)量化醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金。

按照RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的理論，對(duì)醫(yī)師服務(wù)建立量化考核標(biāo)準(zhǔn)或體系，要對(duì)醫(yī)師服務(wù)進(jìn)行分層，以確定其資源成本。在諸多的醫(yī)師服務(wù)項(xiàng)目中，醫(yī)師的總工作量為工作時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度。勞動(dòng)強(qiáng)度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的壓力3個(gè)不同層面，是醫(yī)師服務(wù)必不少的資源投入。所以，RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的一個(gè)核心因素是合理評(píng)估醫(yī)師的工作量。為此，我院依據(jù)省醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目來(lái)衡量醫(yī)師的工作量，設(shè)定醫(yī)師醫(yī)療行為處置項(xiàng)目7081項(xiàng)，對(duì)每項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目逐一核定出計(jì)獎(jiǎng)比率。處置項(xiàng)目是指醫(yī)務(wù)人員和患者直接接觸的服務(wù)過(guò)程。我們?cè)O(shè)定醫(yī)療處置項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率的原則是：

1、必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目，藥品和材料完全排除。

2、醫(yī)療處置項(xiàng)目的技術(shù)、責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)要求高，其計(jì)獎(jiǎng)比率也高。

3、以監(jiān)督、指導(dǎo)等輔助為主的項(xiàng)目，其分配計(jì)獎(jiǎng)比率則相對(duì)較低。

4、花費(fèi)時(shí)間多的醫(yī)療項(xiàng)目，計(jì)獎(jiǎng)比率高，反之則計(jì)獎(jiǎng)比率低。如心血管造影項(xiàng)目要比胸部攝片的計(jì)獎(jiǎng)比率高。

5、使用設(shè)備價(jià)值昂貴，參與人員多的醫(yī)療項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率低，而設(shè)備使用收費(fèi)便宜，操作人員少的項(xiàng)目計(jì)獎(jiǎng)比率高。

第二，將醫(yī)師的工作量績(jī)效獎(jiǎng)金分為執(zhí)行費(fèi)和判讀費(fèi)。

績(jī)效獎(jiǎng)金中的執(zhí)行費(fèi)來(lái)自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如醫(yī)師出門(mén)診、進(jìn)行查房、實(shí)施手術(shù)及換藥等。對(duì)醫(yī)師參考檢查、檢驗(yàn)報(bào)告診斷疾病的行為，我們將其稱為“判讀”。由于檢查、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是由醫(yī)技科室完成的，因而對(duì)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，判讀費(fèi)的相對(duì)價(jià)值比率要比執(zhí)行費(fèi)低很多。

醫(yī)生的獎(jiǎng)金以醫(yī)療組（門(mén)診各科）為核算單位，核算公式為：醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目單價(jià)*計(jì)獎(jiǎng)比率（相對(duì)價(jià)值比率）。以執(zhí)行費(fèi)為例，我們把門(mén)診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率定位0.5、急診掛號(hào)費(fèi)計(jì)獎(jiǎng)比率為1、闌尾切除術(shù)的計(jì)獎(jiǎng)比率為0.1等。那么，醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)服務(wù)的實(shí)際收費(fèi)與各自計(jì)獎(jiǎng)比率的乘積，就是醫(yī)師的酬勞。如闌尾切除術(shù)收費(fèi)510元，計(jì)獎(jiǎng)比率0.1，醫(yī)師完成一例手術(shù)可獲獎(jiǎng)金51元。

在績(jī)效考核中，以此公式核算出每個(gè)醫(yī)療組當(dāng)月完成的醫(yī)療處置項(xiàng)目（工作量）執(zhí)行費(fèi)和判讀費(fèi)的總額，作為獎(jiǎng)金的基數(shù)，然后減去可控成本，就是可發(fā)獎(jiǎng)金的金額。其中，獎(jiǎng)金的70%直接發(fā)給醫(yī)療組，30%要由醫(yī)院根據(jù)每月的質(zhì)量考核結(jié)果再下發(fā)。

第三，護(hù)士獎(jiǎng)金依據(jù)工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)量化核發(fā)。

護(hù)士的獎(jiǎng)金完全與醫(yī)師的工作脫鉤，對(duì)護(hù)理的績(jī)效獎(jiǎng)金采取綜合考核護(hù)理工作量和護(hù)理時(shí)數(shù)的辦法。護(hù)理工作量包括直接和間接護(hù)理的項(xiàng)目。直接護(hù)理項(xiàng)目為通過(guò)物價(jià)收費(fèi)的幾倍護(hù)理、注射、吸氧等，對(duì)這些項(xiàng)目根據(jù)技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)，逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率計(jì)獎(jiǎng)。而對(duì)于那些不易量化評(píng)估的非直接效益的護(hù)理勞動(dòng)，如“實(shí)際占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”等，我們將其作為間接的護(hù)理項(xiàng)目核算獎(jiǎng)金。

對(duì)于護(hù)士獎(jiǎng)金的確定，我們是按照護(hù)理患者的人數(shù)（工作量）及難易程度（護(hù)理時(shí)數(shù)），參照RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的工作量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)加以確定的。

護(hù)理時(shí)數(shù)是對(duì)各科護(hù)理績(jī)效考核的一種補(bǔ)充。它是依據(jù)病種護(hù)理的難易程度、技術(shù)要求和護(hù)理治療風(fēng)險(xiǎn)等諸多因素，對(duì)不同的病區(qū)確定不同的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，這在病區(qū)之間存在相當(dāng)?shù)牟町?。如比較眼科與心血管內(nèi)科的一級(jí)護(hù)理，護(hù)理心血管病患者的勞務(wù)付出就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于眼科患者。由于目前的級(jí)別護(hù)理收費(fèi)并未就臨床專科的屬性有明確的區(qū)分，所以，通過(guò)護(hù)理時(shí)數(shù)的考核，可以對(duì)護(hù)理人員的工作量作進(jìn)一步的權(quán)衡。我們醫(yī)院將全院的護(hù)理單元按不同等級(jí)分為五類(lèi)，分別確定護(hù)理時(shí)數(shù)，時(shí)數(shù)越高的護(hù)理單元，得到的績(jī)效獎(jiǎng)金就越高。

第四，以檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目量化醫(yī)技人員的績(jī)效獎(jiǎng)金。

對(duì)醫(yī)技人員績(jī)效獎(jiǎng)金的考核，我們主要依據(jù)完成檢查和檢驗(yàn)的工作量、具體技術(shù)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)大小、檢查操作所耗的時(shí)間醫(yī)技使用設(shè)備的價(jià)值消耗等。對(duì)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目按收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率或效益單位進(jìn)行計(jì)獎(jiǎng)。

第五，將醫(yī)療服務(wù)可控成本納入績(jī)效獎(jiǎng)金核算管理。

現(xiàn)在，不少公里醫(yī)院對(duì)臨床科室實(shí)行“全成本核算”的獎(jiǎng)金非配，即收入減成本支出后再提成獎(jiǎng)金。這種“全成本核算”的方法，無(wú)法管理所有的醫(yī)療服務(wù)成本。因?yàn)?/span>，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全部成本，并非都在臨床科室的管控范圍之內(nèi)。真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類(lèi)，即科室人員的工資、不計(jì)價(jià)衛(wèi)生材料及低值易耗品。我院對(duì)這些可直接管控的成本完全交給臨床科室管理，并于其工作量產(chǎn)生的績(jī)效獎(jiǎng)金直接掛鉤，也就是在核發(fā)的績(jī)效獎(jiǎng)金中扣除這三類(lèi)可控的成本。這樣既能充分體現(xiàn)權(quán)責(zé)相符的原則，又能起到較好的節(jié)能降耗效果。

績(jī)效工資分配更加透明、公正

我院在國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用RBRVS評(píng)估系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院績(jī)效和成本控制進(jìn)行研究，尤其是在對(duì)浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)臨床服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定計(jì)獎(jiǎng)比率的基礎(chǔ)上，建立起了新型績(jī)效考核和獎(jiǎng)金核算辦法，較好地反映了醫(yī)護(hù)人員的工作量、工作風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)了績(jī)效工資分配的透明度，體現(xiàn)了公平原則。

我們體會(huì)到，這種績(jī)效獎(jiǎng)金考核分配制度，徹底突破了以往獎(jiǎng)金發(fā)放的局限，主要表現(xiàn)為：

一、改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了多勞多得、多優(yōu)多得的酬勞分配原則。

二、有效杜絕了醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金和藥品、收入掛鉤的現(xiàn)象。由于績(jī)效獎(jiǎng)金分配重在體現(xiàn)每一個(gè)診療項(xiàng)目的勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)師不再開(kāi)大處方、濫檢查，而是積極鉆研技術(shù)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值獲取高額酬勞。

三、拉開(kāi)獎(jiǎng)金檔次，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。如某月外科各醫(yī)療組的獎(jiǎng)金，人均最高的達(dá)5100元，而最低的則為920元。這對(duì)醫(yī)師主動(dòng)開(kāi)展先進(jìn)且風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)療法的激勵(lì)作用尤為明顯。

醫(yī)院實(shí)施這項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)金分配改革制度兩年來(lái)，業(yè)務(wù)綜合效益連年顯著增長(zhǎng)。與上一年相比，2009年的門(mén)急診人次和患者出院人數(shù)分別增加11.28%和11.93%，業(yè)務(wù)收入增加了19.6%。其中的醫(yī)療收入增加20.5%，醫(yī)院業(yè)務(wù)總量顯著增加，而低值易耗品成本下降了36.9%。